多切口切挂术治疗肛周蹄铁形脓肿

【摘要】  目的 探讨多切口切挂结合术肛周蹄铁形脓肿的的临床疗效。方法 回顾性分析2002年1月至2009年5月采用多切口切挂结合术治疗的96例肛周蹄铁形脓肿病例。结果 96例均获临床治愈，肛门功能正常，随访3～12个月均无复发，无肛门狭窄、肛门失禁等并发症发生。结论 对肛周蹄铁形脓肿的治疗采用多切口切挂结合术式，组合运用达到高效微创，较好的保护了肛门的功能及形态，具有疗效高、疗程短、复发率低、痛苦小、后遗症、并发症少等优点。是治疗肛周蹄铁形脓肿比较理想的方法。

【关键词】  肛周蹄铁形脓肿;多切口;切挂结合

肛管直肠周围脓肿是肛肠外科临床常见的疾病之一，也是急症之一，肛周脓肿一经形成，很难自愈，加上脓肿自行破溃，形成肛瘘。肛周蹄铁形脓肿，多始发于后位，同时向两侧坐骨直肠间隙蔓延，或由一侧坐骨直肠间隙脓肿经肛管后间隙绕到另一侧坐骨直肠间隙而成，因其感染严重，形成多间隙脓肿，之后形成复杂性蹄形肛瘘，故一旦确诊，应及早手术，手术是治疗肛周脓肿最有效的方法之一，越早越好，争取一次性手术处理。2002年1月至2009年5月，我科采用多切口切挂结合术治疗肛周蹄铁形脓肿96例，疗效满意，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组96例,男76例,女20例。年龄21～63岁,平均41±76岁。病程为6～18 d。其中左右坐骨直肠窝伴肛管直肠后间隙脓肿(全蹄铁形)30例,单侧坐骨直肠窝伴肛管直肠间隙脓肿(半蹄铁形)41例,肛管前深浅间隙脓肿7例,广泛性皮下脓肿18例。经肛检和B超检查确定内口位置多在截石位6点肛隐窝处。

　　1.2 治疗方法 本组病例均采用简易骶管麻醉或硬膜外麻醉，取俯卧折刀位。会阴部、肛管直肠常规消毒。食指探入肛门，摸清脓肿的部位及范围，并仔细查找有无原发内口。用肛门拉钩拉开，观察肛隐窝处有无红肿、凹陷性硬结、溢脓，以判断内口的位置。如蹄铁形脓肿在肛管后上方其可疑感染肛隐窝(红肿、增深、增宽)，用弯钩球头探针探入隐窝腺管到脓肿或后正中切开，作一2～3 cm的放射状切口，切开皮肤、皮下组织，用弯血管钳经切口分离肌肉，排出脓液，然后术者指伸入肛门应诊，右手持中弯钳从脓腔内穿出内口，若内口在肛直环上方就挂双股橡皮筋，扎紧，借胶圈的缩力缓慢切开。低位的脓肿直接切开引流。然后右手食指伸入脓腔，分离脓腔间隔，使其多间隙感染腔相互融通，清除坏死组织，探明脓腔的各个走向，放射状扩大切口。使引流通畅，切口成“V”字形，以此切口为主引流切口。如半蹄铁形脓肿，患侧作1～2放射状辅助切口，如全蹄铁形脓肿则根据脓腔的情况，在肛门外1、3、5、7、9、11点位选作辅助切口。切口之间必须保留向皮桥1.5 cm以上，各切口之间虚挂橡皮筋胶圈，腔内双氧水、生理盐水冲洗、止血，腔内放置碘状纱条填紧，外面压塔纱固定。

　　术后控便，24 h后每日排便1次，给予抗炎对症治疗。术后换药用双氧水、生理盐水或甲硝唑液冲洗切口。碘状纱条引流隧道及患侧主切口填塞，不留死腔。

　　1.3 结果 疗效判定标准参照《中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》[1]。本组96例，全部一次手术治愈，疗程最短16 d，最长45 d，平均25±17.2 d。术后肛门功能1级92例，肛门功能2级4例。术后随访3～12个月，无复发。

　　3 讨 论

　　3.1 蹄铁形脓肿特点及切挂机理 肛周蹄铁形脓肿由于起病相对急，迅速，病变波及范围广泛，患者痛苦大，特别是高位脓肿部位较深，早期症状不明显，病史不典型，最容易忽略或误诊。一旦确诊，就必须尽早进行手术治疗，脓肿成熟期行切开引流术是其必然的治疗措施。其主要目的是使脓液充分引流，目前的方法较多，都有各自优缺点，以往单纯切开引流而不对内口一并处理，手术简单，但90%以上的患者以后会复发或继发肛瘘，需行第二次手术，不仅给患者增加痛苦，还使疗程大为延长，尤其是蹄铁形脓肿继发成蹄铁形肛瘘，其手术处理就更为麻烦。本组病例采用多切口切挂结合术治疗蹄铁形脓肿，取得了一次手术治愈，预防后遗肛瘘的效果。其治疗机理是： 对蹄铁形脓肿，用一个切口难以达到充分引流目的，而过度延长切口影响肛门功能时，施行多切口、挂线相结合，以利处理病灶和引流，同时又能保护肛门正常皮肤组织。不致术后肛门大变形。挂线有实挂法和虚挂法，实际上是一种慢性“切开”和牢固而持久的对口引流过程，具有切割、引流、标记及异物刺激4种作用。实挂法是使传统意义上的挂线疗法。主要是利用挂紧线的慢性勒割作用和刺激肉芽组织生长作用切断肛管直肠环，同时边切开边生长，使肛管直肠环的断端在勒断后不致于过分分离，最后勒开内口脱落，不易造成假性愈合，从而消除了原发感染内口，失去形成肛瘘的基础。而虚挂法即挂线后不紧线，目的是通过挂线来引流，待创腔缩小、分泌物减少，肉芽生长较快时，再去除挂线，继续冲洗管腔，其后挂线腔道闭合。目前在治疗蹄铁形脓肿时应用多切口切挂结合术者日益增多。笔者主张对于此类脓肿的治疗宜作一处实挂，其余作虚挂处理。

　　3.2 内口的定位与处理 肛周脓肿时的内口是细菌由此侵入导致肛管直肠周围感染的入口，绝大部分的内口位于肛隐窝处。有人认为，其内口不宜称为“内口”，应称为病变肛隐窝。由于大部分肛周脓肿时的内口是闭合不通的，只有少数的内口是通畅的，因此单纯检查病变肛隐窝处溢脓来定位内口的方法是不全面的，确定内口的方法很多，常用的有：①指诊。此法是临床上确定内口的主要方法，术前指诊时可及肛隐窝处的硬结，直径一般约0.5 cm，稍凹陷，压痛较明显，即为内口所在。②探查。部分患者可以在用球头探针轻轻探查通内口，更多的病例探不通内口。探查最好在麻醉后开展，如探不通，探查脓腔壁最薄处的肛窦部位通常就是内口的所在。③肛门镜检查。在术前或术中都可以进行，通常内口部位的肛隐窝变深，充血较明显，有时有少量分泌物或脓液溢出。④术前的影像学检查。包括超声波、核磁共振、CT等检查，这些检查在发现并定位内口上有一定的作用，其准确率大致与指诊相当，但由于设备条件和费用等关系，目前尚未作为常规检查手段。在确定内口后，切开并应向上延长切口0.3 cm左右，内口周围病灶(感染的肛窦、肛腺及肛腺导管)彻底清除，这样才可消除一切隐匿病灶，提高手术的成功率，否则肛周脓肿，尤其是蹄铁形脓肿就存在复发或继发肛瘘的可能，这就是手术一次根治性肛周脓肿的关键[2,3]。

　　3.3 手术切口的合理设计 选择肛周蹄铁形脓肿的切口时，需要考虑便于引流，便于处理内口，能较好的保护肛管直肠的功能，能减少肛管直肠组织的损伤及其导致的功能障碍，能减少肛管缺损，有利于创面愈合等诸多方面的因素。对于蹄铁形脓肿宜作一个主切口和多个辅助引流切口，如有2处以上的内口，则宜作2处的主切口创面。主切口的长度通常要大于脓腔，但不宜过宽，否则会导致组织缺损大、愈合慢。切口创腔呈底小口大的“V”字形，整个创面呈梭状较好。主切口与辅助切口、各辅助切口之间宜作对口挂虚线引流。

　　3.4 有关术后应注意的细节 ①换药时注意用双氧水、生理盐水或甲硝唑液冲洗切口和创腔，放置引流纱条时要放置到位，嵌入创面基底部，不宜过多过紧，应还逐渐根据切口生长情况减少引流纱条的数量和填塞深度。以保证肉芽组织从基底部生长，以防厌氧菌感染或假性愈合。②掌握紧线、去线时间：挂线太紧、则脱落快，达不到慢性切割作用，挂线太松则切割作用弱，影响疗效。笔者主张将挂紧线的脱落线时间控制在15 d左右，挂虚线的根据创腔的生长、分泌物的减少等情况逐给予去除，一般在5～8 d左右。

【】
  　[1] 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准·中医肛肠科病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1995：1.

　　[2] 曹吉勋.痔瘘学[M].成都：四川技术出版社，1985：176?192.

　　[3] 李国栋，寇玉明.中西医临床肛肠病学[M].北京：中国中医药出版社，1996：127?134.