支撑吻合管在低位直肠癌保肛术中的应用研究

          作者：李月春 王东霞 叶镇彭 韩晓光 胡夏荣 王彤 王在国 韩方海 伍晓汀 

【摘要】  目的 探讨支撑吻合管在低位直肠癌全直肠系膜切除（TME）基础上行结肠?直肠/肛管吻合的应用。方法 155例低位直肠癌TME术后，应用支撑吻合管经肛门行结肠?直肠/肛管吻合进行消化道重建。结果 本组155例无手术死亡及术中严重并发症，术中病理检查无残端癌；术后肛周盆腔感染2例（1.29％），吻合口漏3例（1.94%），吻合口出血5例（3.23％），吻合口狭窄4例（2.58%）。寿命表法5年生存率和局部复发率分别为78.06％（121/155）及6.45％（10/155）。手术后3个月排便功能的优良率为82.58％。结论 低位直肠癌TME术后应用支撑吻合管行结肠?直肠/肛管吻合是安全可行的。

【关键词】  直肠肿瘤；保肛手术；重建；支撑吻合管

    [Abstract]  Objective  To evaluate a surgical procedure of colo?rectal (anal) anastomoses with anastomotic support tube after total mesorectal excision (TME) for lower rectal cancer. Methods  A total of 155 patients with lower rectal cancer underwent alimentary tract reconstruction by colo?rectal (anal) anastomoses with a anastomotic support tube after TME. Results  There was no perioperative mortality. All the resection margins were clear. Infection of cavitas pelvis in 2 (1.29 ％), anastomotic leakage developed in 3 cases(1.94%), anastomotic hemorrhage in 5 (3.23％), and stenosis in 4 (2.58%) after operation. Postoperative 5?year survival and recurrence rate was 78.06％（121/155）, 6.45 ％（10/155） respectively. The defecation function was satisfactory in 82.58％ cases. Conclusion  Colo?rectal (anal) anastomoses with anastomotic support tube after TME is safe and efective for lower rectal cancer.

    [Key words]    Rectal neoplasms; Anus?saving operation; Reconstruction; anastomotic support tube

    低位直肠癌是指位于肛管直肠环至腹膜返折平面，相当于距离肛缘7～8 cm以下的恶性肿瘤。直肠癌根治性切除以后，结肠?直肠吻合口位于盆腔内为低位吻合；吻合口位于距离齿状线2 cm以内为超低位吻合[1]。作者对低位直肠癌行全直肠系膜切除（totalmesorectal excision，TME）后，完整保留肛门括约肌，用肛门支撑吻合管捆扎法进行超低位结肠?肛管吻合术，将其作为Park和Bacon术式的良好替代。1998年5月至2003年4月我们应用支撑吻合管行结肠?直肠/肛管吻合共155例，报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  本组患者155例，男87例，女68例，年龄24～81 岁，平均54.2岁。距离齿状线距离：＜2 cm者31例，2～4 cm者46例，＞4 cm者78例。肉眼分型：隆起型46例，溃疡型104例，浸润型5例。病理分型：乳头状癌6例，高分化腺癌38例，黏液腺癌9例，中分化腺癌91例，低分化腺癌11例。改良Duckes分期[3]：A0 8例，A1 14例，A2 31例，B 32例，C1 32例，C2 24例，D 14例。其中有合并低位不全性肠梗阻的12例，术中应用吻合器吻合失败后再改用支撑吻合管的9例。

    1.2  材料  肛门支撑吻合管，1990年试用于临床[2]，1992 年获得国家专利（专利号：922112134）。支撑吻合管结构见图1。

    1.3  术式  155例患者均采用支撑吻合管经肛门行结肠?直肠/肛管吻合术。TME游离直肠至肿瘤下缘1～5 cm切断直肠，在距肿瘤上缘10～15 cm处切断结肠及其系膜，将支撑吻合管置入近段结肠内8 cm，在B处用7号丝线结扎及缝扎各1 次，距结扎线0.5 cm处游离肠管，切断并缝扎此处肠系膜，以便与肛管吻合，并防止吻合口出血（见图2）。充分扩肛，经肛门在距直肠（肛管）断端0.3 cm处，2号肠线全层内荷包缝合一周，不打结，备用（见图3）。经肛门外翻直肠/肛管残端，将带有支撑吻合管的近端肠管经盆腔从肛管、肛门内拖出，使近端结肠浆膜与远段直肠（肛管）的肌层相靠近，在距荷包线下0.2～0.3 cm处以丝线将远段肠管肌层与近段肠管的浆肌层缝合4～6 针，再收紧荷包缝合线并打结，使套叠的近、远端肠管相帖附。在齐肛缘处剪断支撑吻合管的末段，并以丝线缝合在左右侧肛周的皮肤上（见图4）。术后10～12 d结肠?直肠/肛管粘连愈合，拔除支撑吻合管。此保肛手术切除范围与miles手术比较，除保留肛门内外括约肌、肛提肌、坐骨直肠窝脂肪组织、肛周皮肤外，余切除范围相同。

    1.4  术后护理  手术后第2 d开始每2 h以生理盐水冲洗支撑管内腔，及时清除粪便残渣和肠液。术后10～12 d拆除固定肛周皮肤的丝线，拔除支撑管。术后14 d拆除荷包缝合的肠线（有些病例在拔除支撑管时此线能同时脱落）。

    2  结  果

    155 例中低位吻合手术89例，超低位吻合手术66例。无手术死亡及术中严重并发症，术后下切缘组织病理检查均为阴性。术后近期吻合口漏3例，发生率为1.94%，3例均以局部引流，经13～27 d治愈。术后吻合口出血5例，发生率为3.23％。吻合口狭窄4例，狭窄率为2.58％。术后复查项目有肛门指诊、血CEA、胸片、盆腔CT、肝脏B超。寿命表法[4]计算5年生存率和局部复发率分别为78.06％（121/155）及6.45％（10/155）。随访术后3个月时排便功能优良率[5]为82.58％，无完全性排便失禁病例。

    3  讨  论

    低位直肠癌沿肠管的局部浸润以向近端浸润为主，有研究发现直肠癌向肛侧浸润距离30 %在1 cm以内，超过1 cm者仅占5%，极少超过2 cm；直肠前切除术下切缘小于或等于1 cm的并不影响局部复发率[6]。直肠癌经腹超低位前切除后，结肠?直肠/肛管吻合口在齿状线2 cm以内。由于完整保留了肛门内括约肌，可以维持靜息状态下肛管压力和张力，保持了肛管呈闭合状态，从而防止大便失禁。齿状线上方2 cm直肠处肛垫上皮内感觉神经末梢具有区别直肠内容物性质，形成排便反射的能力。结肠?直肠/肛管吻合还保留了耻骨直肠肌，此肌牵拉维持肛管直肠角，维持排便控制功能。耻骨直肠肌内还存在便意感受器，形成便意和控制排便功能。

    支撑吻合管作用机理是直肠/肛管近端肌层与结肠远端浆肌层相贴附吻合，环扎于支撑管上的荷包缝合线，使结肠远端组织缺血、坏死，支撑管脱落；同时周围纤维组织增生，使远、近端肠管瘢痕愈合。多年来的经验，应用支撑吻合管的优点有：①对远端直肠的处理优于吻合器。吻合器需要消耗0.7～1.0 cm的远端肠管，而且在患者肥胖、肌肉强度大、盆腔太窄、残端距离齿状线≤1 cm等情况下，吻合时需反复操作，加重局部损伤，增加吻合口漏的几率。国内有报道[7]因为器械原因导致吻合口漏的占21.4 %（9/42）。应用支撑管吻合管时，经肛门直视下开放缝合，缝合线距肠管断端0.2～0.3 cm，对远端肠管的游离长度较使用吻合器时短，可以增加低位、超低位直肠癌的保肛机会。②可以作为应用残端吻合器失败时的补救措施。吻合器行远端肠管闭合失败时，可改为经肛荷包缝合远端肠管残端，应用支撑管吻合。避免了应用Miles术式，增加了保留肛门的机会。本文有9例应用吻合器吻合失败后改用支撑管吻合，均取得成功，未出现吻合口漏。③减少吻合口漏。除了避免上述吻合技术的原因导致的吻合口漏以外，支撑吻合管减少吻合口漏的作用还在于：支撑吻合管对吻合口周围组织形成扩张、挤压的作用，使盆底的空腔减少，易于肉芽填充。其另一个作用是有利于肠腔引流。肠腔内压力过高是吻合口漏的原因之一[8], 支撑吻合管的内径3 cm，可以使肠内容物充分引流，避免了因引流不通畅而导致的吻合口漏。④出现吻合口漏时便于引流，使吻合口漏易于愈合。吻合口漏时，一方面肠内容物漏向盆腔，另一方面盆腔内容物可经肠腔引流到体外。由于支撑管的扩压，肛门括约肌彻底松弛，在拔管的1周内括约肌松弛，会使盆腔内容物引流向肠腔排出，从而利于漏口的愈合。⑤ 扩大了保肛手术指征。可以在病理条件下完成保肛手术，在肿瘤梗阻较重、甚至完全梗阻，不能清洁灌肠，近端肠腔有残存粪便时可以保肛。本文中的12例低位消化道梗阻的病例均一期手术吻合成功，均未行预防性近端结肠造口。

【】
  ［1］Wiliams N, Choen FS. Physiology and functional outcome following ultra?low unterior resection with colon pouch?anal anastomosis［J］. Br J Surg. 1998,85：1029?1035.

［2］吴凌云，韩玉娟，李衍行等. 经肛门环扎式结肠肛管吻合术［J］. 中华外科杂志，1993,（31）4：254?255.

［3］郁宝铭. 黄家驷外［M］. 第6版. 北京：人民卫生出版社，2000：1135.

［4］宇传华. 卫生统计学［M］. 第6版. 北京：人民卫生出版社，2008：362?374.

［5］徐忠法，左文述.肛肠肿瘤外科学［M］.济南：山东科学技术出版社，1993：259.

［6］王亚农，莫善克，朱惠燕. 直肠癌前切除术标本下切缘长度随时间的变化及其［J］.癌症杂志，2001，11：162?164.

［7］李东华，郁宝铭，郑民华,等. 低位前切除术后吻合口漏的探讨［J］. 中国胃肠外科杂志，2000；3：244.

［8］Montemurro S, Endoluminal pressure: resk factor for anastomotic dehiscence in 0rectal carcinoma［J］. Preliminary results, 2007,53 (4):529?536.