治疗肛旁脓肿如何减少肛门瘘管发生的临床体会

                   作者：司徒光伟 周珞华 吕警军

【摘要】  目的 探讨在肛旁脓肿时如何减少肛门瘘管的发生。方法 通过回顾性分析5年来我科收治的肛旁脓肿127例，通过不同的肛旁脓肿类型采用挂线与不挂线手术方式治疗,对术后肛门瘘管形成、复发脓肿以及术后肛门功能不良等情况进行分析比较,并进行统计学处理。结果 （1）术后肛瘘发生率：单腔脓肿不挂线组11.4%(1/7)，挂线组6.9%(2/29)，P>0.05；多腔脓肿不挂线组60%(3/5)，挂线组5.8%(4/69)，P<0.05；高位脓肿切不挂线组83.3%(10/12)，挂线组0(0/5)，P<0.05。（2）术后复发脓肿：观察期内0例。（3）术后肛门功能不良：低位脓肿切排引流组无肛门功能不良，挂线组共3例，无失禁；高位脓肿轻度肛门功能不良共5例，无失禁。结论 肛旁脓肿因在切排术后肛瘘发生率高，尤其是高位脓肿, 减少肛门瘘管的发生,寻找潜在的内口是关键,同时要根据不同的肛旁脓肿类型选择相应手术方式。

【关键词】  肛旁脓肿；肛瘘

    [Abstract]  Objective To understand relations between cause and clinical traits of perianorectal abscess, and if is or no need treat potential factors that can cause anal fistula in treatment.Methods One hundred twenty seven patients with perianorecteal abscess systemic retrospective analyzed who were in hospital on our department and they were classified. The time of wound healing, formation of anal fistula, relapse abscess and complications of post?surgery were noted. And the following up data were gathered and were done by statistical treatment.Results (1) incidence rate of anal fistula : simple abscess cavity incision and drainage group was 11.4%(1/7), and thread?drawing therapy group was 6.9%(2/29), and P>0.05. Multiple abscess cavities incision and drainage group was 60%（3/5）, and thread?drawing therapy was 5.8%(4/69), and P<0.005. Elevation abscess cavities incision and drainage group was 83.3%(10/12), and thread?drawing therapy group was 0 (0/5), and P<0.005, and significant difference. (2) recurrence abscess: there are no during observation. (3) anus dysfunction after operation: there was no case anus dysfunction in low?set perianorectal abscess incision and drainage group and there were 3 cases in thread?drawing therapy group and there were no incontinence, and 5 cases in elevation perianorectal abscess and there were no incontinence, too. And there were no anal incontinence.Conclusion incidence rate of anal fistula were higher after incision and drainage, especially elevation  perianorectal abscess. So, we must find potential endostoma of abscess when we operate, and we can fall the incidence rate of anal fistula. When thread?drawing is right, there were no severe syndromes.

    [Key words]  Perianorectal Abscess；Anal fistula

    肛旁脓肿是临床上十分常见的肛门疾病，但由于肛门、直肠周围特殊的解剖结构关系，在该部位形成的脓肿因脓腔的大小、深度、部位、形态不同，可表现出不同的临床特征。又由于脓肿形成的原因多样性，及该部位脓肿在治疗过程中表现出的剧烈疼痛特点，如选择的处理方法不当，会给患者带来更多的痛苦。本组通过系统回顾我科5年来收治各类肛旁脓肿共127例，分析其临床特征及处理方法，如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  2003年1月至2007年12月收治肛旁脓肿127例。其中男112例，女15例，男∶女=9∶1。年龄23～56岁，平均37岁。出现肛门区域持续疼痛最短3 d，最长15 d。低位脓肿110例,深部脓肿17例。

    1.2  脓肿的表现特征及形态分布  本组127例在手术前局部特征及手术探察后的脓腔形态。

    1.2.1  脓肿的局部外部特征有3种  （1）局部孤立性红、肿、痛、热结节，突出皮肤表面，一般表面有波动感或有溃破口。（2）局部、一侧或对侧有弥漫红肿；或有硬结，其表面颜色可能紫红或有波动感。（3）肛门一侧有未见红肿的小范围硬结，或肛门外观无异常，在直肠指诊时可发现直肠一侧壁有大片饱满或软包块。

    1.2.2  脓腔的形态分类  本组127例在切开脓肿后，根据脓肿大小、深度、部位不同，将脓腔表现分成低位脓肿和高位脓肿。（1)低位脓肿包括单腔脓肿和多腔脓肿，特点是脓腔的顶部在肛直环下。单腔脓肿其脓腔壁完整呈一个脓腔，无分隔；多腔脓肿，在切开脓肿壁后，有多个腔融合，或仅有一层疏松的间隔。这类脓腔很容易发现在一点或多点与直肠壁有明显薄弱。（2）高位脓肿。本组无论脓腔形态是单个还是多个，其中一个脓腔的顶部超过肛直环上方。

    1.3  手术方式  在骶管麻醉下，采取折刀位。消毒后检查脓腔的大小，位置。直肠指检，了解脓腔的深度及与直肠壁的关系。在脓肿最表浅位置穿刺抽吸脓液，送培养和定位。在脓肿最薄弱处或波动感最明显处，采用放射状或前后切口。探查脓腔形态，打通脓腔之间的间隔。充分引流脓液，清除坏死组织。

    1.3.1  单脓腔脓肿的处理  按上述步骤切开脓肿，探查脓腔。如发现脓腔与直肠、肛管壁距离较远，即行脓肿单纯引流。要求将切口扩大，清除坏死组织，达到充分引流的目的；如发现脓腔壁与直肠、肛管之间有潜在的间隙或有明显地薄弱点，在此点用橡胶圈挂线。

    1.3.2  多腔脓肿的处理  选择在脓肿最薄弱处或波动感最明显处切开，探查脓腔并打开脓腔之间的隔，使多个脓腔完全相通。按照需要切开其余脓腔壁在肛外切口，与原切口行对口引流。根据需要切开一个或多个口，之间保留足够皮桥。对于脓腔较大，腔壁较厚，放置引流管引流及手术后冲洗。寻找脓腔与直肠、肛管壁之间的潜在间隙或薄弱点，在此部位即行橡胶圈挂线。

    1.3.3  高位脓肿的处理  来自两侧的高位脓肿，经内外括约肌间沟之间进入，在脓肿的顶部切开脓肿壁，充分引出脓液后，放置引流管术后持续脓腔冲洗。后方高位脓肿，单纯放置引流管。脓腔底部稍浅，或与直肠壁之间明显薄弱，行分段橡胶圈挂线法。经腔底部与直肠薄弱部位，用带橡胶圈的探针穿出，在肛直环中段再穿入到脓腔内，行结扎；由中段向肛外经脓腔将其余部分肛直环套住，在第一个橡胶圈脱落后再结扎第二个橡胶圈。

    脓腔的形态与手术方式：单腔脓肿36例, 切开引流术（A）7例,切开引流术加挂线术（AD）29例。多腔脓肿74例，多口切开引流术（B）5例, 多口切开引流术加挂线术（BD）69例。高位脓肿17例,高位脓腔置管引流术（C）12,高位脓腔置管引流分段挂线术（CD）5例。

    1.4  术后处理  辅助使用抗生素，每日局部换药，或引流管持续冲洗，切开皮桥。住院期间每日观察切口，记录切口愈合时间。随访术后6～12个月，56例来院复诊或再次手术。其余全部采用电话随访。记录手术后并发症，肛门瘘管形成时间，复发脓肿，术后二次或多次手术情况。

    2  结  果

    2.1  脓肿复发  本组127例均无脓肿复发。

    2.2  肛门瘘管形成  单腔脓肿不挂线组11.4%(1/7)，挂线组6.9%(2/29)，P>0.05；多腔脓肿不挂线组60%(3/5)，挂线组5.8%(4/69)，P<0.005；高位脓肿切不挂线组83.3%(10/12)，挂线组0(0/5)，P<0.05。

    2.3  肛门功能不良  轻度：肛周有便污，有排便感不易控制。重度：肛门失禁。

    各种脓腔形态与手术方式肛门瘘管形成和造成肛门功能不良情况对比见表1。表1  各种脓腔形态采用不同手术方式肛门瘘管形成和肛门功能不良情况对比

    3  讨  论

    盆底及肛门、直肠周围的解剖结构十分的复杂。在其周围被肌层组织分割成多个不同的间隙，有的腔隙之间又彼此相同。在肛门直肠周围一旦发生脓肿，如局限在一个间隙腔时，脓肿局限，其形成的脓腔也就比较单一。如果脓肿经过通道向另一个间隙，脓腔有可能变化多端，形成多个脓腔状态。脓腔来自深间隙层，或在盆膈上，其临床的表现会十分的隐蔽，即使已形成巨大的脓腔也可能没有任何体征。所以肛旁脓肿临床症状及体征差异十分巨大。

    脓肿形成的原因也十分复杂。目前一致认为肛腺感染是主要原因[1]，还有部分来源于皮肤的感染等，也有慢性肛瘘反复感染导致脓肿发生。脓肿一旦形成后，脓腔则是一个封闭的状态。只有自溃后，在肛外或肠壁上形成一个自溃口。也就是说在切开脓腔后一般是找不到另一个口。由于脓肿绝大部分是腺源性脓肿[2]，其实此时的脓腔都会有一个潜在的口，在手术中不处理掉或错误处理都有可能发生瘘。只有皮肤源性脓肿不会有这样一个潜在口。

    由于形成肛旁脓肿原因的多样性，手术方式的选择变得十分重要。如处理不当有脓肿再发或演变成慢性肛门瘘管的可能。对脓肿行切排引流这是原则。因肛旁脓肿有其特殊性，是否在切排引流的同时也要一期治疗瘘，一直以来都是一个有争议的话题[3]。其实治疗可能发生的瘘的关键在于是否有肛门功能的损伤。一般选择切开术和挂线术。如果直接切开内外口，势必将括约肌切断，也就直接损伤肛门。我们一般是采用橡胶圈方式挂线术，低位时捆扎的组织以外括约肌皮下部和浅部为主，有时也包括内括约肌部分。按一般要求在术后8～15d自动脱落。胶圈套扎有缓慢切割组织作用。在术后一周时，基底部有新鲜肉芽组织生长，被切断的组织逐渐被新生的组织取代，才不至于发生肛门功能缺损。高位脓腔因部位在肛直环以上，在挂线时所有的括约肌，甚至有耻骨直肠肌被完全套扎住，有肛门失禁危险发生。本组采用分段套扎方式，首先套扎深层组织，待脓腔底部变浅后再第二次套扎浅层组织。手术后肛门功能不良发生较多，无一例肛门失禁。

    在切开脓腔后，寻找内口可以按以下寻找。其一，仍然可以依据Goodsall规律，因肛后部是肛腺集中区域，也是脓肿形成的主要区域，潜在内口主要位于此；其二，在探查脓腔时，很容易发现有管状腔隙通向肠壁；其三，脓腔壁与直肠壁之间仅有一层薄薄的黏膜，此处即为内口所在。

    本组对三种不同脓肿形态,采用了切排术与切排挂线术两种手术方式并作了比较。其中高位脓腔的切排挂线手术方式术后，肛门瘘管形成、再次手术率，经统计学处理P值均小于0.05，统计学有显著性差异，说明均较单纯切排术优越；轻度肛门功能不良稍高于切排组，但P＞0.05，统计学无差异；但没有肛门失禁发生。低位多腔脓肿本组切排5例有3例发生肛瘘，说明在切排术后导致瘘发生的可能性较高。低位单腔脓肿在切排后发生肛瘘的机会要小于多腔脓肿，这与单腔脓肿本身来自于表皮的感染有很大的关系。

    也就是说肛旁脓肿治疗规律，在切排引流的同时应该探查是否有潜在肛瘘发生的可能性，可以同时采用一期手术方式达到完全治愈的目的。因此根据脓肿的特征选择手术方案，同时一期治疗可能发生的瘘，可以减轻再次手术的痛苦。这应成为一项原则。

【】
  ［1］张东铭主编 盆底于肛门病学［M］.贵阳：贵州技术出版社，2004：432.

［2］Eisenhammer S.The anorectal fistulous abscess and fistula［J］.Dis Colon Rectum,1966，9:91.

［3］高春芳主编.结、直肠手术学［M］.济南：山东科学技术出版社，2004：453.