青年人结直肠癌的特点与预后

              作者：杨治 张光军 陈建钢 陆青松 张平 白敏 蒋群 

【摘要】  目的 探讨青年人结直肠癌的诊断与，以期提高5年生存率。方法 回顾我院1987年3月到2006年2月对青年人结直肠癌38例的手术治疗，分析症状、病程、病理类型、分期及随访情况。结果 我国青年人结直肠癌的发病率高于国外，与老年人结直肠癌相比恶性程度高、误诊率高、切除率低及5年生存率低。结论 对不明原因的便血、腹泻或进行性贫血、有家族遗传史等高危患者，应尽早肠镜检查，以提高早期诊断率，避免误诊。

【关键词】  青年人；结直肠癌 ；预后,

    [Abstract]  Objective  To discuss the diagnosis and treatment of young patients with colorectal cancer. Methods  Data of 38 young patients with colorectal cancer of in our hospital from 1987 to 2006 were studied retrospectively. Results  The incidence rate of colorectal cancer in young people of our country was higher than that of other countries. Compared with old people, colorectal cancers in young patients showed poor histological stages and pathological types, high misdiagnosis rate, and poor prognosis. Conclusion  Young patients with symptoms of high risk should be suggested to have enteroscope examination, so as to improve early diagnosis rate, radical resection rate, and to improve 5 year survival rate.

    [Key words]  Young people;Colorectal cancer;Prognosis

    结直肠癌是常见恶性肿瘤，近年来其发病率上升很快。20世纪90年代初占恶性肿瘤的第六位，目前为第三位，尤其是青年人结直肠癌备受关注，其临床生物学特点与中老年人结直肠癌差异很大，由于目前对本病认识不足，导致漏诊、误诊较多；同时青年人结直肠癌进展快，早期又缺乏症状，往往诊断时已属中晚期，失去根治机会，5年生存率低。因此对青年人结直肠癌应予以重视，做到早发现、早治疗，以提高手术切除率和5年生存率。现将我院1987年3月至2006年2月年青年人结直肠癌38例病人治疗情况报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组共38例35岁以下结直肠癌患者，男性20例，女性18例，年龄17～35岁，平均33.2±8.3岁。临床表现：黏液便血23例，大便习惯改变17例,腹痛16例，贫血6例。病程：1 h（因急性便血入院）至1年，中位期3.2个月。诊断方法：钡剂灌肠造影7例，肠镜26例，钡剂灌肠造影+肠镜5例。发病至确诊时间<6个月7例,6个月至1年19例,>1年12例。家族史：有3例家族(母亲、姐姐及舅舅)有胃肠肿瘤史。本组有29例曾被误诊，见表1。

    表1  29例误诊情况

    误诊疾病n(%)误诊疾病n(%)痔、肛裂9(23.7)阑尾炎2(5.3)结肠炎5(13.2)肠梗阻2(5.3)直肠息肉5(13.2)下消化道出血1(2.6)痢疾4(10.5)盆腔炎1(2.6)

    1.2  手术情况、分期  病变部位：直肠21例（其中1例伴有升结肠、肝曲多发息肉），乙状结肠5例，盲肠4例，升结肠3例，横结肠3例，降结肠2例。手术方式：Mile’s10例，Dixon8例，右半结肠切除术8例，横结肠切除术2例，左半结肠切除术2例，乙状结肠切除术3例，全结肠切除术1例，Hartmanns 1例，剖腹探查+横结肠造瘘1例，剖腹探查+乙状结肠造瘘1例，剖腹探查1例。Duckes分期：A期2例（5.26%），B期8例（20.51%），C期18例（47.37%），D期10例（26.32%）。病理类型、生存率见表2。

    表2  青年人结直肠癌病理类型、生存率［n(%)］

    病理类型n1年生存3年生存5年生存粘液性腺癌116(54.5)2(27.3)1(5.3)低分化腺癌84(50)00乳头状腺癌76(85.7)4(57.1)2(63.6)腺癌77(100)5(71.4)4(63.6) 印戒细胞癌52(40)00

    1.3  随访结果  本组38例均随访，术后1年生存率为65.8%（25/38），3年生存率为28.9%(11/38)， 5年生存率为18.4%（7/38）。1年内死亡13例，其中肝转移4例，肝转移和腹腔多处转移3例，腹腔多处转移3例，肺转移1例，其他2例。

    2  讨  论

    2.1  我国目前现状  青年人多数指30岁及其以下，由于没有明确限定，故本组将35岁及其以下作为限定［1］。我国结直肠癌的发病率低于欧美国家，而青年人结直肠癌较国外为高，国内青年人结直肠癌发病率占结直肠癌总发病率的9.9%～15.3%［1］，本组占本院同期结直肠癌的4.8%(38/784),比报道的比例低。随着人口的老龄化，青年人结直肠癌占整个结直肠癌的发病率有下降的趋势。

    2.2  临床特点

    2.2.1  恶性程度高  本组黏液腺癌、低分化癌占50.0%（19/38）,与报道48.3%相似［2,3］，其浸润速度快，较早出现淋巴和远处转移，病程短、中位期3.4个月，而且术中发现淋巴结明显肿大或腹腔广泛转移。

    2.2.2  好发于左半结肠  本组直肠21例，乙状结肠5例，降结肠2例，占73.7%（28/38），这与左半结肠易出现便血、大便习惯改变等症状有关。

    2.2.3  早期诊断率低，误诊率高  O’Connell综述了近40年间世界各重要结直肠癌研究中心关于青年人结直肠癌的文献，发现有15％～50％的病人因各种原因延误诊断，甚至误诊，延误时间从数天至9年不等，平均延误时间为6个月以上[4]。本组发现早期癌2例，而曾经发生误诊有29例（如痔、肛裂、肠炎等），误诊率高达76.3%(29/38)。同时未能及时随访结直肠腺瘤,以致癌变。本组有3例7～11年前患直肠腺瘤，经腺瘤摘除后复发并癌变，丧失了根治机会。

    2.2.4  手术根治率低，预后很差  本组因多数患者确诊时已属中晚期，本组Duckes C、D期28例，占73.7%（28/38），比文献报告60.9%高［3］，这与病例数少、曾在基层诊治过有关。38例中行根治术只有11例(占28.9%)。有报道青年人结直肠癌术后5年生存率仅13.2%［5］；本组5年生存率16%（6/38）。

    2.3  误诊原因

    （1）人们常认为青年人发生结直肠癌较少，出现便血、大便习惯改变或腹痛常被忽视，或误为痔、肛裂、肠炎、肠梗阻。本组有29例误诊。

    （2）没有仔细询问病史（包括家族遗传史）、进行完善细致的检查（包括直肠指检，钡灌肠及纤维结肠镜检查）。直肠癌患者70％有便血和大便习惯改变的病史，但医生常常忽视行直肠指检，而凭主观意断诊断为痔疮、肠炎或菌痢等，尤其是非肿瘤科。本组有1例家族性腺瘤型息肉病而行全结肠切除，其母10年前曾行直肠癌手术。

    （3）对伴有贫血、黑便的患者只做一般内科检查或做胃镜，贫血无效、出现腹痛或肠梗阻，才想到有肠道肿瘤可能而做肠镜检查。本组有5例有类似情况。

    2.4  治疗与预后  国内莫善競报道，青年人结直肠癌如能在淋巴结尚未转移时得到诊治，则术后5年生存率为81.9%，但如果已发生淋巴结转移，则5年生存率仅有21.8％［6］，Miehael也指出，青年结直肠癌有67%可望行根治性切除术［7］。故早期诊断，及时行根治术，是提高5年生存率的关键。由于青年人结直肠癌发现时往往病期较晚，故手术根治率低，预后较差,Cusack等［8］发现65.6 ％的青年人结直肠癌在第1次检查时即有区域淋巴结或远处转移，说明青年人结直肠癌比中老年组更具组织学侵袭性。本组手术切除率92%，但根治率28.9%，5年生存率仅为16%。所以为提高根治率，除要强调提高早期诊断外，合理的手术方式的选择显得尤为重要，本组有1例低位直肠癌因患者强烈要求保肛而行Dixon术后5月复发，我们认为对低位直肠癌保肛除考虑肿瘤离肛缘距离外，更应注重肿瘤占据肠腔周径、病理分化程度、直肠周围有无浸润、与盆壁有无固定等因素，严格掌握指证，不能因患者年轻而放宽保肛指征，以免手术不彻底或术后复发。考虑到青年人结直肠癌恶性程度高、易转移，保肛指证应从严。同时，根据2008年美国NCCN（National Comprehensive Cancer Network）最新结直肠癌诊治指南，对于结直肠癌青年患者，更应重视加强综合治疗措施，以改进治疗效果。术前化疗可视患者耐受情况决定是否采用，而术后化疗多为常规，青年人结直肠癌对放化疗多较敏感。对于肿瘤较大者，多可辅以术前放疗，以提高手术切除率。对于肿瘤分期为T4的患者，多建议术中放疗。而介入化疗栓塞不应常规列入治疗方案，除非有肝脏转移。加强术前术后的综合治疗对患者预后亦有重要作用。但部分学者认为目前针对结直肠癌的诊疗模式对于结直肠癌青年患者可能并非最好选择[9]，青年患者需要更有针对性的有效治疗方案。

    总的来说结直肠癌青年患者的预后因素主要有：年龄，手术方式，是否行根治术，病理类型，肿瘤周径，浸润深度，淋巴转移，远处转移以及TNM分期，其中淋巴转移为独立危险因素[10]。

    2.5  提高早期诊断率  青年人结直肠癌的预后可能受家族遗传背景的影响[11]，本组有3例有家族胃肠肿瘤史。因此，临床医生要仔细询问病史（尤其结直肠癌家族史），并进行常规肛门指检，全结肠镜检查对诊断结直肠癌具有重要的临床意义。对有肿瘤或息肉家属史、大便变稀或便中伴有黏液和鲜血者，近期出现持续性腹部胀气、隐痛或不适者，原因不明的进行性贫血、乏力伴体重减轻者，便血或慢性腹泻经对症处理后症状仍无改善者，应予以重视，行常规检查。动员高危人群定期随访，如1～2年做一次肠镜检查，以求提高早期诊断率，减少误诊。对无法根治者力争切除肿瘤，再配以化疗、免疫治疗，从而提高5年生存率。

    青年人结直肠癌的肿瘤进展期细胞生长机制与中老年有所不同。在Liu[12]的研究中，58％的结直肠癌青年患者表现出明显的基因不稳定性，而中老年患者中仅12％。Lukish[13]等亦发现在结直肠癌青年患者中,47%的患者检测出DNA复制错误(RER阳性),RER阳性的结直肠癌青年患者有较好的预后。Gryfe[14]的研究证明，肿瘤高度微卫星不稳定性（High?frequency microsatellite instability）在青年人结直肠癌的诊断预后中有一定意义，高度微卫星不稳定性阳性的患者有较好预后。由于青年人结直肠癌的特殊肿瘤生物学特征，已经有研究者将基因检测技术用于青年人结直肠癌早期诊断以及判断预后[15]，但目前仅处于实验阶段，尚难广泛应用于临床。

【】
  ［1］冷凯,诸鹤亭.青年人大肠癌临床分析［J］.四川医学,2003，23(5)：474.

［2］张兆祥.25岁内青少年大肠癌48例临床病理观察[J].肿瘤临床与康复，1996，3(1)：15.

［3］阮俊钢.青年期大肠癌58例临床分析[J].腹部外科杂志.1994，(3)：121.

［4］O’Connell J B., Maggard M A. Colorectal cancer in the young. [J]. Am J Surg. 187 (2004)： 343?348.

［5］崔龙，屠岳，曲乐丰，等.青年大肠癌[J].中国普通外科杂志，1998；7(1):493.

［6］莫善競.青年人大肠癌[J].实用肿瘤杂志,1990，5(2)：125?115.

［7］Palmer ML,Haerreral,Peter NJ.Colorectal adenocarcinoma in patients less thal 40 years of age［J］.Dis Colon Rectum,1991,34(4):343?346.

［8］Cusack JC, Giacco GG, Cleary K, et al. Survival factors in 186 patients younger than 40 years old with coloretal adenocarcinoma［J］. J Am Coll Surg,1996,183 (2)：105.

［9］Lin JT, Wang WS, et al. Outcome of colorectal carcinoma in patients under 40 years of age[J].J Gastroenterol HepAtol， 2005，20(6):900?905.

［10］Liang H, Wang XN, , et al.Prognostic factors of young patients with cOlon cancer after surgery [J]. World J Gastroenterol， 2006，12(9):1458?1462.

［11］王石林,顾国利,丁映钦，等.青年人大肠癌的预后与家族遗传背景瘄影响[J].中国普通外科杂志,204，13（ 4 ）：249?252.

［12］Liu B, SUsan M. Farrington, et al.Genetic instability occurs in the majoritq of young patients with colorectal cancer[J].N`t Med，1995，1(4):348?352.

［13］Lukish, Jeffrey, et al. Prognostic Significance of DNA Replication Errors in Young Patients With Colorectal Cancer［J］.Annals of Surgery,1998，227(1):51?56.

［14］Gryfe R, Kim H . Tumor microsatellite instability and clinical outcome in young patients with colorectal cancer［J］. N Engl J Med. 2000，342(2):69?77.

［15］Walker M, O'Sullivan B, et al. Selecting patients with young?onset colorectal cancer for mismatch repair gene analysis［J］. Br J Surg. 2007，94(12):1567?1571.