两种术式治疗高位肛瘘临床研究

                     作者：吴至久 唐学贵 李敏 杜丽娟 

【摘要】  　　目的 探讨高位肛瘘较为可靠有效的手术方式。方法 对2002年6月至2007年6月收治的120例高位肛瘘患者随机分成切开挂线选择性缝合组（治疗组，60例），切开挂线组（对照组，60例），对两组治愈时间、治愈率、术后疼痛、术后肛门功能进行对照分析。结果 两组在治愈率方面无明显差异；在治愈时间和术后肛门功能评价方面治疗组优于对照组，术后疼痛上对照组优于治疗组。结论 切开挂线选择性缝合术是治疗高位肛瘘较好的手术方式。

【关键词】  肛瘘 外科手术 临床研究

　　[Abstract]  Objective To investigate the more reliable and effective operations for high anal fistula. Methods From June 2002 to June 2007, 120 cases with high anal fistula were randomly divided into two groups: 60 cases (observation group) underwent incision, thread?drawing and suture procedure, 60 cases (control group) underwent incision, thread?drawing and drainage procedure. The healing time, the cure rate, postoperative pain, postoperative anal function were compared between the two groups. Results  There were no significant differences in the cure rate between the two groups. The healing time and postoperative anal function in the observation group was better than the control group. However, the control group was better than the observation group in postoperative pains. Conclusion  Incision, thread?drawing and suture procedure is an effective method for high anal fistula.

　　[Key words]  Rectal fistula; Surgical procedures; Clinical study

　　肛瘘不能自愈，若不治疗，会反复发作引起直肠肛管周围脓肿。高位复杂性肛瘘是肛肠外科临床较难处理的疾病之一，复发率在10%左右。诊断不明、治疗手段选择不当和未予根治是手术失败的重要原因。为寻求较为合理的治疗方法，现对照分析我院从2002年6月至2007年6月间，采用切开挂线选择缝合术和切开挂线术治疗高位复杂性肛瘘120例的临床效果，现如下。

　　1  临床资料

　　1.1  诊断标准  高位肛瘘的诊断标准：依据全国肛肠学术会议1975年制定、并经历届会议修订统一的肛瘘诊断及疗效标准判定。（1）高位单纯性肛瘘：内口在肛门隐窝，仅有1个管道，走行在外括约肌深层以上；侵犯耻骨直肠肌/肛提肌以上者。（2）高位复杂性肛瘘：有2个以上外口；有2个以上管道与内相连或并有支管空腔，其主管通过外括约肌深层以上；侵犯耻骨直肠肌/肛提肌以上者。

　　1.2  病例及分组  本组120例，随机分成切开挂线选择缝合术组（治疗组）：其中男46例，女14例，年龄18～64岁，平均(33.4±4.7)岁，病程1个月至20年。外口1～6个不等，外口距肛门均5 cm以上，曾有24例患者既往有肛周疾病手术史；切开挂线组（对照组）：其中男48例，女12例，年龄19～66岁，平均（34.5±5.2）岁，病程3个月至18年，外口1～7个不等，外口距肛门均5 cm以上，曾有20例患者既往有肛周疾病手术史。两组基本资料经检验无差异（P＞0.05）。具有可比性。

　　1.3  治疗方法

　　1.3.1  治疗组：采用腰俞穴麻醉或骶麻。麻醉成功后取膀胱截石位。以直肠指诊、探针、美蓝注射等方法先查清内口、主管道及之管道的走向、数目和位置。切除或切开肛瘘的所有支管及腔隙，清除管壁及坏死染色组织后全层缝合，不留死腔。通过肛管直肠环至内口的肛瘘主管部位行半切开，即切开并部分切除肛管直肠环上面覆盖的皮肤、浅层外括约肌和切除肛管直肠环以下与肛周之间的一段瘘管呈放射状切口，留置肛管直肠环挂线（一般用橡皮条行切割挂线）。切开内口，结扎内口切开后两边的黏膜瓣，以防止术后出血和复发。手术中为彻底清除管壁、坏死和染色组织而将肛尾韧带切断，为不造成肛门变形移位清创后全层缝合；针对切开挂线开放引流口过敞愈合时间长的情况，在保证引流通畅前提下将引流口作全层褥式缝合。用凡士林油纱覆盖缝合切口，塔形纱布及宽胶布固定。术后控制排便24 h，以后每日便后清洁换药。常规应用抗生素5～7 d。术后7～10 d拆线。

　　1.3.2  对照组：采用肛瘘低位切开高位挂线治疗，即将通过外括约肌深部以上部分挂线处理，外括约肌深部以下的主管及之管均切开引流。其余治疗方法与治疗组相同。

　　1.4  统计学处理  采用SPSS10.0统计软件进行数据分析；定量资料用t检验，定性资料用χ2检验。

　　2  结  果

　　两组肛门失禁评分标准，见表1。两组疗效比较见表2。两组术后肛门疼痛比较见表3。两组术后半年随访肛门功能评价见表4。

　　依据全国肛肠学术会议制定并经修订统一的肛瘘疗效标准判定。疗效标准：（1）痊愈：症状消失，肛瘘愈合；（2）无效：经后肛瘘未愈；（3）远期治愈：随访2～3年，原部位未见复发。肛门功能评价采用美国Wexner评分[1]，见表1。创口疼痛评分采用VAS法[2]。表1  Wexner肛门失禁评分标准 注：从不：0；很少：每月少于1次；有时：每月超过1次且每周少于1次；常常：每周超过1次但每天少于1次；总是：每天超过1次

　　治疗组59例愈合时间为16～40 d，1例最后诊断为克隆氏病转入消化科治疗，对照组60例愈合时间为25～70 d。两组愈合时间比较，P＜0.05。表2  两组疗效比较表3  两组术后疼痛比较注：VS对照组▲P＞0.05，*P＜0.05表4  两组术后半年随访肛门功能评价

　　3  讨  论

　　高位肛瘘多是由于直肠肛管周围深部脓肿破溃或切开形成，病变位置高，瘘管结构复杂，常有支管深部死腔，治疗难度较大，成为难治性外科疾病[3]。若手术方法选择不当，不仅可以引起肛门失禁、肛门畸形，甚至久治不愈。

　　目前手术是治疗肛瘘的主要手段。手术关键之一是正确寻找和处理内口。内口是引起感染生成肛瘘的入口，绝大多数内口在肛窦内及其附近，内口80%在肛管后部中线的两侧，也可以在直肠下部和肛管的任何部位，但常在内外括约肌连接的平面上[4]，本组研究的120例中，正中为82例，占68.33%，两侧为38例，占31.67%。手术关键之二是减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发[5]。所以对高位肛瘘的手术要求：①正确找到内口，并正确处理内口，同时破坏瘘管的结构，清除坏死组织，消除引起复发因素。②防止肛门严重变形、肛门关闭不全和肛门失禁等术后并发症等问题。目前在治疗上主要是采用切开挂线的方法治疗。切开主要是切除瘘管，挂线目的主要是保护肛门功能。切开后选择性缝合可以缩短疗程更好的保护肛门功能，如本治疗组在愈合时间上也明显比单纯切开时间短，在肛门功能评价方面可能是由于选择缝合后肛门切口愈合瘢痕较小，对患者肛门功能影响较小。但是由于缝合后局部张力加大患者术后疼痛比单纯切开挂线要明显些，特别是手术后第2、4、6 d特别明显，两组在疼痛积分差异有统计学意义，拆线后患者疼痛明显减轻或消失。

【】
  [1] Jorge JM, Wexner SD.Etiology and management of fecal incontinence[J]. Dis Colon Rectum,1993,36:77?97.

[2] 谭冠先主编.疼痛诊疗学[M].北京：人民卫生出版社，2006:10.

[3] 刘征云.改良开放术治疗高位肛瘘：附38例报告[J].普通外科杂志，2005，14（3）：237?238.

[4] 张庆荣主编.临床肛门大肠外[M].天津：天津科技翻译出版公司，1992:98.

[5] 姜春英，史学文，管仲安.高位肛瘘的手术治疗[J].中国中西医结合外科杂志，2003，（9）9：148?149.