PPH术联合倒“v”切口剥扎?皮瓣固定术治疗环状混合痔的临床观察

            作者：谭红 欧阳小琳 郑金坚 肖剑 冯卫敏 韦春凌 

【摘要】  　　目的 探讨观察PPH术联合倒“v”切口剥扎?皮瓣固定术的手术适应证、手术方法，提高微创手术的有效率及治愈率。方法 采用：①PPH术（吻合器痔上黏膜环切术）加倒“v”切口剥扎?皮瓣固定术联合应用环状混合痔50例(治疗组)与外剥内扎术治疗环状混合痔50例(对照组)进行手术效果比较；②对两组病例平均住院时间、术后疼痛、术后出血、术后水肿、排便障碍、尿潴留、肛门潮湿等指标进行比较。结果 治疗组治疗效果明显优于对照组；术后肛门外观良好，无肛门狭窄、肛门失禁、精细控便障碍等后遗症，复发少。结论 PPH术联合倒“v”切口剥扎?皮瓣固定术治疗环状混合痔既不损伤肛门括约功能，又能保持良好肛门外观，临床效果肯定。

【关键词】  环状混合痔 PPH术 倒“v”切口剥扎 皮瓣固定术

　　[Abstract]  Objective To explore the therapeutic effect of PPH (procedure for prolapse and hemorrhoids) combined with inverted "v" shape incision and stripping skin flap fixation in the treatment of mixed hemorrhoids. Methods Fifty patients with mixed ring hemorrhoids(treatment group) were treated by PPH combined with inverted "v" shape incision and stripping skin flap fixation and 50 cases with mixed ring hemorrhoids (control group) by external dissection and internal ligation. Results  The therapeutic effect in the treatment group was better than that in the control group. No anal stenosis, anal incontinence, fine control obstacles and less recurrence were found in the treatment group. Conclusion  PPH combined with inverted "v" shape incision and stripping skin flap fixation is a reliable method for treating mixed hemorrhoids.

　　[Key words]  Ring mixed hemorrhoids;Procedure for prolapse and hemorrhoids；Inverted "v" shape incision and stripping skin flap fixation

　　痔是肛肠科常见病、多发病，环状混合痔是肛肠科难治性疾病之一，治疗方法很多，但效果欠理想，为提高手术的有效率和治愈率，我科2006年2月至2008年2月采用PPH术加倒“v”切口剥扎?皮瓣固定术联合应用治疗环状混合痔50例，效果满意，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组环状混合痔共100例，随机分为两组。治疗组50例，男23 例，女27例，年龄25～80岁，平均(48.3±12.5)岁，行PPH术联合倒“v”切口剥扎?皮瓣固定术；对照组50 例，男 24例，女 26例，年龄26～79岁，平均(48.6±13.1)岁，行外剥内扎术。两组间性别、年龄构成、诊断分型无显著性差异（P>0.05）见表1。

　　1.2  手术方法

　　两组均作手术前清洁灌肠、硬膜外麻醉成功后，取截石位，常规消毒铺巾。表1  两组患者诊断分型情况表

　　分组诊断分型例数组间比较治疗组（50例）环状混合痔并Ⅱ期内痔、结缔组织外痔8环状混合痔并Ⅲ期内痔、结缔组织外痔31环状混合痔并Ⅳ期内痔、结缔组织外痔11χ2=0.728对照组（50例）环状混合痔并Ⅱ期内痔、结缔组织外痔6P>0.05环状混合痔并Ⅲ期内痔、结缔组织外痔35环状混合痔并Ⅳ期内痔、结缔组织外痔9

　　1.2.1  治疗组  常规消毒铺巾后,用淡碘伏重复消毒肛管及直肠腔，女性要消毒阴道。将透明环形肛管扩张器插入肛管,并固定在肛门上,取出内栓,用肛镜半环型缝合器插入肛管扩张器内，使痔脱垂或肛管黏膜脱垂部分复位，分别在齿线上3～4 cm 处，用2?0微乔滑线通过半环行缝合器从截石位3点处顺时针作黏膜下荷包缝合，荷包的缝合可以根据痔脱垂情况行单荷包或双荷包，分别在3、6、9、12点处作四点牵引留线，女性在缝合至膀胱截石位12点部时，要用食指置入阴道作指示，避免阴道损伤，制作好荷包后，旋开痔吻合器, 将吻合器钉菇头端伸入到荷包缝合环扎处上端,收紧缝线并打结，用配套的带线器通过吻合器四侧孔将缝线拉出,适当牵引结扎线,使直肠黏膜及部分黏膜下层组织进入吻合器套管内, 旋转收紧吻合器至安全域值指示线,打开保险并击发,保持30秒，继将吻合器部分打开,轻轻拔出,检查吻合口环形部位是否有搏动性出血,如有应加“8”字缝扎止血，将扩张器和吻合器取出。继在外痔部分顶端近齿线处做一倒“V”形皮肤切口，沿皮下钝性潜行剥离皮下静脉丛及组织，渐剥离至外痔基底部，沿外痔静脉丛和内括约肌之间向上将外痔组织剥离至齿线处，剪去剥离组织，并行“8”字形结扎于齿线处不同水平面，将倒“V”形切口所留皮瓣修整成带真皮下血管网的带蒂皮瓣 ，用4?0 号吸收线固定于倒“V”形切口原位创面上，呈闭合式缝合。同法处理其他痔核。予凡士林纱布盖于创面上，方纱加压包扎术毕。

　　1.2.2  对照组  用组织钳夹住痔块部位皮肤向外牵拉，显露内痔。在痔块基底部两侧皮肤用小剪刀作“V”形切口，夹取皮肤，用包有纱布的手指钝性分离外痔静脉丛，沿外痔静脉丛和内括约肌之间向上分离，并将痔块两侧黏膜切开少许，充分显露痔块蒂部及内括约肌下缘，用弯血管钳夹住痔蒂部，蒂上用7号粗丝线结扎一道，再贯穿缝合结扎一道，防止结扎不牢出血，最后剪除痔块。若痔块较大，也可用2?0吸收线连续缝合痔块蒂部，皮肤切口不必缝合，以利引流。用同法切除其他痔核。一般在切除的两个痔核之间必须保留一条约1 cm的正常黏膜和皮肤，以免发生肛门狭窄，创面敷以凡士林纱布加压包扎。

　　1.2.3  统计学处理  所有数据输入机，应用SPSS10.0软件包，数据用均值±标准差（±s）表示，两组比较进行t检验，以P<0.05为差异有显著意义。

　　2  结  果

　　2.1  临床疗效观察指标的评估标准，1975年全国肛肠(衡水)会议制定标准制定来进行评分。如表2示。

　　2.2  结果

　　2.2.1  两组病例术后效果对比观察，见表3。

　　从表3中，两组治疗效果疼痛、出血、水肿、排便情况、肛周潮湿情况等方面有显著性差异，而两组尿潴留无显著性差异。

　　2.2.2  两组病例住院时间比较：治疗组（8.9±2.8）d，对照组（12.9±3.0）d（t=6.750、P=0.000）。治疗组比对照组住院时间短。表2  临床疗效观察指标的评估标准

　　指标0分1分2分3分4分术后疼痛无疼痛轻,尚能忍受疼痛 时间长,服药才能减轻疼痛较重,持续,需注射药止痛术后出血无少或不出血少或大便带血染纸或滴血大便带血、滴血、射血、量多术后水肿无轻度中度重度排便情况通畅欠通畅肛门坠胀不易解便柱变细如挤牙膏状排便梗阻感、费力费时尿潴留无有、需导尿肛周潮湿无轻度中度  重度表3  两组病例术后治疗效果对比观察表

　　2.2.3  两组病例术后治愈率的比较:见表4。 表4  组病例术后治愈率的比较从表4中，治疗组痊愈率76%，好转率20%；对照组痊愈率36%，好转率60%，两组间痊愈率有显著性差异。

　　2.2.4  两组病例术后3个月肛门功能情况的比较：见表5。表5  两组病例术后3个月肛门功能情况的比较从表5中，治疗组在术后3个月随访中在精细控便功能障碍、肛门狭窄方面明显优于对照组(P<0.05), 两组间有显著性差异。在术后复发方面治疗组也明显低于对照组。两组均无出现肛门失禁后遗症。

　　3  讨  论

　　环状混合痔是肛肠科较复杂而严重的一种痔病，为国家中医药管理局公布的肛肠科难治性疾病之一，其治疗一直是肛肠学术界的一大难题。治疗目前多以手术为主，传统的手术方法外剥内扎术即经典的Millian?Morgan术，因其效果好而被广泛应用。Millian?Morgan痔切除术手术方法虽简单、效果稳定，但其缺点是，切开后造成的广泛的裸露区经常导致瘢痕形成和纤维化狭窄，甚至有时需要扩肛治疗[1]。其术后疼痛明显，出血较多，愈合慢、恢复工作时间慢、并发症多，多不能一次性根治；近几年来意大利学者Longo在肛垫下移学说基础上，提出通过吻合器环行切除直肠下端黏膜及黏膜下层组织治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂内痔的新方法，即PPH术。其原理是通过环行切除齿线上方直肠黏膜与黏膜下层组织，在切除的同时对远、近端黏膜进行吻合，达到肛垫复位的目的（肛垫悬吊）。同时，阻断直肠上动脉分支对痔区的血液供应（肛垫断流），术后痔血供减少，痔体萎缩。该术式的目的是用手术的方法在校正肛垫形态和位置异常的同时，尽量保留正常的肛垫组织及其生理功能[1]。PPH最大限度的保留了肛垫组织，保证了肛管区域解剖结构的完整性，恢复肛门直肠的正常解剖结构和生理功能，在感觉神经丰富的肛管和肛周不留切口。因此，不仅解决了术后疼痛问题，也最大程度的保证了术后肛门功能不受影响。消除出血、脱出症状，尤其是环状脱垂内痔更适合使用此术。而对环状混合痔单纯行PPH术相当部分患者仍然有明显的外痔内缩不全、再次痔脱出、肛缘水肿、外痔血栓亦是患者不满意之处[2]。

　　我院开展PPH术联合倒“v”切口剥扎?皮瓣固定术治疗环状混合痔，其作用主要是：（1）内痔行PPH术使脱垂肛垫复位，出血、脱出症状得以解决；并使部分脱垂组织容易悬吊提拉；（2）外痔行倒“v”切口剥扎?皮瓣固定术，其外痔部分在传统手术基础上进行改进，外痔行倒“v” 切口剥离至齿线处，基底“8”字结扎，倒“v” 切口保留带真皮下血管网皮瓣原位固定，由于保留了较多的肛门皮肤且呈闭合式缝合，弥补了外剥内扎术的不足，同时避免了移植出现的愈后挛缩、花斑、疤痕或皮瓣臃肿外形欠佳的缺点 [3]，很好解决了外痔的存在，加速了创面的愈合；（3）两种术式联合应用，既不损伤肛门括约功能又保持了肛门的美观，既解决了肛垫脱垂症状又解决了外痔残留的病理体征问题，治疗环状混合痔一次性根治，使内、外痔的治疗效果均能达到理想状态。

【】
  [1] 张东铭主编.痔病[M]. 北京:人民卫生出版社,2004：190.

[2] 李守智,苏才坤,王小平,等.外痔逢切加内痔ppH术治疗重度环状混合痔的临床研究[M]首届中西医结合大肠肛门病学术集萃，2007,11：653?654.

[3] 陈伯华,司徒朴.真皮下血管网带蒂皮瓣修复小儿面颈部软组织畸形[J].新医学,1996，（1）：24.