结直肠癌合并慢性阻塞性肺疾病患者的临床分析
作者：李梅华 钟小宁 柳广南 张建全 白晶
【摘要】 目的 探讨结直肠癌合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者手术的危险性、手术耐受力及围手术期的处理。方法 收集广西医科大学第一附属2005年7月至2008年7月结直肠癌合并COPD患者的临床资料共40例。并收集无COPD的结直肠癌老年患者40例，对手术后常见并发症进行对比分析。结果 合并COPD与无COPD的结直肠癌患者出现伤口裂开分别为2例和1例、伤口感染为3例和7例，肺部感染14例和6例（P<0.05），呼吸衰竭8例和2例（P<0.05）。术后住院时间：COPD组中＜ 14 d占5例,14～21 d占24例,＞21 d占7例。对照组中＜ 14 d占9例,14～21 d占29例,＞21 d占3例。结论 结直肠癌合并COPD患者手术危险性高，主要在术后，但术前、术中与术后进行适当的准备与处理，可降低术后并发症发生。
【关键词】 结直肠癌 慢性阻塞性肺疾病 围手术期
[Abstract] Objective To explore the risk and the tolerance and the perioperative management of colorectal cancer patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD). Methods The clinical data of 40 cases of colorectal cancer patients with COPD and 40 non?COPD patients with colorectal cancer in the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University from July 2005 to July 2008 were retrospective analyzed. The postoperative complications were compared between the two groups. Results Postoperative complications in COPD group and non?COPD group included wound dehiscence (2 cases to 1 case), wound infection (3 cases to 7 cases), pneumonia (14 cases to 6 cases), respiratory failure (8 cases to 2 cases). Conclusion Although COPD increases the risk of operation in elderly patients with colorectal cancer, proper perioperative management can decrease the incidence of complications.
[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease; Colorectal cancer; Perioperative period
据统计高龄结直肠癌患者逐年增加，广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科曾经报道70岁以上老年结直肠癌患者占结直肠癌总数的8.5%（76/890），临床以晚期病例和并发症多见为其特点，病死率高于其他年龄组。近年来发现，老年患者合并呼吸道常见病和多发病慢性阻塞性肺疾病(COPD)的结直肠癌患者逐渐增多，如何正确的围手术期处理一直是外科的难点，本研究回顾性分析结直肠癌合并COPD患者40例临床资料，比较围手术期并发症的发生情况。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集广西医科大学第一附属医院2005年7月至2008年7月结直肠癌合并COPD患者临床资料，共40例，男31例，女9例；最小年龄58岁，最大年龄88岁，平均72.9岁；其中32例有长期吸烟史。收集同期未合并COPD的老年（60岁以上）结直肠癌患者40例作为对照组，其中男26例，女14例；最小年龄60岁，最大年龄85岁，平均74.1岁；其中18例有长期吸烟史。
1.2 COPD的诊断及分级 主要根据吸烟等高危因素、临床症状、体征及肺功能检查综合分析确定，其中，肺功能是诊断COPD的主要客观指标。本组患者均明确诊断为COPD，静态肺功能检查第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）<70%，无并发心脏疾病[1]。按COPD严重程度分级：I级8例、Ⅱ级22例、Ⅲ级8例、Ⅳ级2例。
1.3 手术方式 合并COPD组行直肠癌根治术（Dixon）9例， Hartmann术4例，Miles术5例，直肠癌姑息切除3例，乙状结肠癌根治术7例，乙状结肠癌姑息性切除术3例，右半结肠切除4例，结肠部分切除术1例（多发息肉并癌变），活检术1例，未行手术治疗3例。对照组行直肠癌根治术（Dixon）10例， Hartmann术2例，Miles术9例，直肠癌姑息切除2例，乙状结肠癌根治术5例，乙状结肠癌姑息性切除术1例，右半结肠切除5例，横结肠癌根治术2例，左半结肠切除术1例，单纯造口术3例。
1.4 统计方法：采用PEMS软件的卡方检验和秩和检验，双侧检验，以P<0.05为有统计学意义。
2 结 果
2.1 术后并发症发生情况：COPD组伤口裂开2例、伤口感染3例，肺部感染14例，呼吸衰竭8例。死亡1例，术后痊愈出院36例，未行手术治疗3例。对照组伤口裂开1例、伤口感染7例（P=0.31），肺部感染6例（P=0.04），呼吸衰竭2例（P=0.04）。无死亡病例，全部术后痊愈出院。
2.2 术后住院时间：COPD组中＜14 d占5例；14～21 d占24例；＞21 d占7例。对照组中＜14 d占9例；14～21 d占29例；＞21 d占3例。秩和检验P<0.05，说明结直肠癌合并COPD患者术后住院时间延长。
3 讨 论
从本研究结果中发现，结直肠癌合并COPD患者术后肺部感染和出现呼吸衰竭较对照组多见（P<0.05），并且住院时间延长（P<0.05），本研究还提示结直肠癌合并COPD可能围手术期死亡增加并出现无法手术治疗的患者。报道，严重COPD患者发生手术后并发症的危险性增加，死亡率明显增加[2]，FEV1降低会明显增加死亡率[3]。因此，防治术后并发症要贯穿于术前、术中、术后整个治疗过程中。
术前常规作胸片、肺功能检测、血气分析、心脏彩超等检查，特别是肺功能检测有助于确诊COPD及判断COPD严重程度[4]，是判断手术可行性和手术范围的主要依据[5]。如果肺功能严重减退，即COPD分级在Ⅲ级或Ⅳ级者，且运动后动脉血二氧化碳分压上升，术后发生呼衰机会极大[6]。此外，术前准备还包括：①禁烟。②作深呼吸和咳嗽锻炼，以增加肺通气量和引流，补充营养，增强抗病能力，雾化吸入加强排痰等。③给予患者充分的呼吸道解痉平喘，可以避免围手术期呼吸道痉挛的发作。术中COPD患者易受麻醉和手术的影响使病情加重，因此术中应密切监测血氧饱和度、血气、心电图等，尽可能缩短手术时间，以减少术后肺部并发症的发生。拔除气管导管前应尽量吸净呼吸道的分泌物。对严重的COPD患者，为防止术后频繁咳嗽造成切口裂开，腹部切口应进行减张缝合。术后定期监测血常规、血气、脉搏血氧饱和度等，鼓励患者咳嗽及间歇做深呼吸运动以保证肺扩张与呼吸道通畅；给予雾化吸入稀释痰液。适当给予镇痛剂，缓解疼痛改善呼吸。根据患者耐受情况早行床上或床下活动，尽量抬高上身使横膈下降，以加深呼吸。给予足量的抗生素预防肺部感染。如果出现COPD急性加重，治疗包括：①支气管舒张药的应用，给予
β2肾上腺素受体激动剂或抗胆碱药雾化吸入，或予氨茶碱口服或静脉滴注。②控制性吸氧，一般吸入氧浓度为28％～30％（1.75 L/min～2.25 L/min），应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。③抗生素的应用，常规做痰液细菌培养、药敏试验，选用敏感的抗生素，及时控制感染。本研究中发现结直肠癌合并COPD患者术后出现切口感染较少，可能与手术前和手术后抗生素的应用有关。④加强支持治疗，提高机体免疫力。⑤如病情严重，二氧化碳潴留明显，给予机械通气辅助治疗。
总而言之，对于结直肠癌合并COPD患者，其并发症的预防和处理非常重要，只有重视和制定周密的治疗计划，提前预测和及时发现问题并给予适当的处理，就能够使其安全度过围手术期。
【】
[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25(8):453?460.
[2]Lemmens VE， Janssen? Heijnen ML， Verheij CD， et al. Co?morbidity leads to altered treatment and worse survival of elderly patients with colorectal cancer[J]. Br J Surg， 2005， 92(5): 615?623.
[3]Sin DD， Wu L， Man SF. The relationship between reduced lung function and cardiovascular mortality: a population?based study and a systematic review of the literature[J]. Chest， 2005， 127(6): 1952?1959.
[4]Barisione G， Rovida S， Gazzaninga GM， et al. Upper abdominal surgery ：dose a lung function test exist to pridict early severe postoperative respiratory complications[J]. Eur Respir J， 1997， 10(6): 1301?1308.
[5]Okeson GC.Pulmonary dysfunction and surgical risk. How to assess and minimize the hazards[J]. Postgrad Med， 1983， 74(5): 75?83.
[6]Shoji BT， BeCker JM. Colorectal disease in the elderly Patient Surg Clin[J]. North Am， 1994， 74(2):293?295.
