直肠癌Miles术后影响会阴部切口愈合的多因素分析
【摘要】 目的 对直肠癌行Miles手术可能影响会阴部切口愈合的多种因素进行分析，为合理处理各影响因素提供理论依据。方法 回顾性分析176例低位直肠癌行Miles手术的患者，采用SPSS For Windows 13.0统计分析，单因素分析用χ2检验或Fisher’s确切概率法，将12个因素数量化后构建Logistic回归模型进行多因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义。结果 直肠癌Miles术后会阴部切口一期愈合率为70.5%，29.5%的患者发生会阴部切口愈合不良。术前行放疗的患者会阴部切口一期愈合率与未行放疗者相比P=0.014，有统计学意义。Logistic回归分析显示：只有术前放疗的卡方值0.906＞0，P=0.012，OR为2.475。结论 直肠癌患者Miles手术前，行局部放疗的患者比未行放疗的患者更容易发生会阴部切口愈合不良，前者发生会阴切口愈合不良的危险是后者的2.475倍。
【关键词】 直肠癌 Miles术 会阴 切口愈合
[Abstract] Objective To analyze and evaluate the risk factors of impaired perineal wound healing after abdominoperineal resection of rectum for carcinoma. Methods The study included 176 consecutive patients who underwent abdominoperineal resection of rectum for carcinoma . This study investigated twelve factors that might contribute to the failure of perineal wound healing after abdominoperineal resection of rectum for carcinoma. The factors were analyzed by Pearson chi?square test or Fisher's exact test. Multivariate statistical technique of logistic regression was also used to identify risk factors. Results Impaired healing of the perineal wound was observed in 52 of 176 (29.5%) patients. Only the preoperative radiotherapy was statistically significantly associated with impaired wound healing (Pearson chi?square test, P=0.014. logistic regression,P=0.012,OR=2.475). Conclusion Patients who had an abdominoperineal excision of the rectum after preoperative radiation therapy are more likely to be prone to impaired healing of the perineal wound.
[Key words] Rectum for carcinoma；Abdominoperineal resection；Perineum；Wound healing
本研究回顾性分析广西医科大学第一附属结直肠肛门外科2001年1月至2005年12月收治的176例行Miles手术的低位直肠癌患者，对影响会阴切口一期愈合的各因素进行统计分析，旨在合理处理各个环节。
1 资料和方法
1.1 临床资料 收集我科2001年1月至2005年12月收治的176例行Miles手术的低位直肠癌患者的临床资料，其中男110例，女66例，年龄从25岁至83岁，中位年龄56.5岁。DukesA期41例，B期59例，C期54例，D期24例，合并糖尿病者7例,合并肝转移者12例,合并高血压者10例，术前合并低白蛋白血症者14例，获得56例的BMI资料，BMI＞25者有7例，其中52例患者会阴切口不能一期愈合。纳入标准：①低位直肠癌患者；②行Miles手术；③术后14到16天内死亡的患者除外。
1.2 手术方式 按Miles手术的要求进行操作，会阴部切口均一期单层缝合，均未行带蒂网膜或肌皮瓣的骶前填塞，修复盆腹膜者36例，术前行放疗者45例，有9名女性患者行阴道后壁部分切除，盆腔置一根乳胶引流管，从会阴切口旁另戳孔引出，均未接负压引流。
1.3 资料分类标准 ①年龄：根据联合国世界卫生组织提出的年龄分段分为三个阶段：44岁以下为青年人，45岁至59岁为中年人，60岁以上为老年人，包括年轻的老年人和老年人，及长寿老人，本组资料无长寿老人；②体重指数（BMI）：根据世界卫生组织的规定，将BMI＞25者，作为体重超重，BMI=体重(公斤)除以身高(米)的平方；③术后前3 d引流量：据临床观察及1984年的外科年鉴中的资料显示：手术后引流量主要集中在前3 d，所有患者的前3 d引流量之和的平均值，为403 mL；④将术前白蛋白＜30 g/L定为低白蛋白血症[1] ；⑤会阴切口愈合判断标准：切口14～16 d拆线，拆线后无裂开、无感染、无红肿、无分泌物，拔引流管后10 d左右引流口闭合。
1.4 量化表 见表1。
表1 将12个影响因素数量化后构建Logistic回归模型变量指标数量化X1性别男=0，女=1X2年龄青年=1，中年=2，老年=3X3BMIBMI＜25=0，BMI＞25=1X4低白蛋白血症术前白蛋白＞30 g/L=0，术前白蛋白＜30 g/L=1X5高能营养支持无=0，有=1X6糖尿病无=0，有=1X7肝转移无=0，有=1X8高血压无=0，有=1X9盆腹膜修复未修复=0，修复=1X10女性患者中行阴道后壁部分切除无=0，有=1X11术后前三天引流量＞403 mL=0，＜403 mL=1X12术前局部放疗无=0，有=1Y切口一期愈合是=0，否=1
1.5 统计学分析 采用SPSS For Windows 13.0统计分析，单因素分析用χ2检验或Fisher’s确切概率法，多因素分析采用Logistic回归，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 与患者自身有关的因素 年龄、性别对会阴切口的愈合没有影响。见表2。
2.2 与营养有关的因素 高能营养支持治疗及术前白蛋白水平、BMI对会阴切口的愈合没有影响。见表3。表2 年龄、性别对会阴切口愈合的影响表3 营养相关因素对会阴切口愈合的影响
3.3 合并病症对切口愈合的影响 糖尿病、肝转移、高血压对会阴切口的愈合没有影响。见表4。 表4 合并病症对切口愈合的影响
2.4 与手术有关的因素 盆腹膜是否修复、术后前3 d引流量、女性患者是否行阴道后壁部分切除对会阴切口的愈合没有影响。见表5。
2.5 术前局部放疗对切口愈合有明显影响。见表6。
2.6 Logistic回归分析提示只有术前放疗对切口愈合是危险因素，术前局部放疗的直肠癌患者，会阴部切口愈合不良的危险是未局部放疗者的2.475倍。见表7。表5 手术相关因素对切口愈合的影响因素n切口一期 表6 术前局部放疗对切口愈合的影响表7 Logistic回归分析结果
3 讨 论
Miles手术是治疗低位直肠癌的主要术式，术后会阴部切口的一期愈合率仍然不高，会阴部切口容易出现多种并发症，常见的有：切口感染、切口裂开、愈合延迟、形成窦等。据国外报道会阴部的并发症发生率达10%～40%[2，3]，一旦发生这些并发症，不仅使住院时间延长，而且可能延迟或阻碍辅助放化疗的进行，对患者的局部复发和长期生存造成直接的影响，最近有国外学者报道会阴切口一期愈合率为74%[4]，本研究中的一期愈合率为70.5%，因此有必要对可能导致切口愈合不良的各因素进行分析，以便合理处理各环节。
3.1 性别、年龄 国外的研究表明会阴部切口的一期愈合率与性别和年龄没有关系[4,5]。本组资料显示男性切口一期愈合率是71.8%，女性为68.2%，经统计学分析，性别与切口一期愈合率没有关系。但男性比女性的稍高，可能的原因：①本组女性患者较少；②女性患者中有9例实行阴道后壁部分切除术，而实行阴道后壁部分切除的患者比未实行者切口一期愈合率低(66.7%：68.4%)，可能前者更容易导致切口感染，也更易导致会阴部形成窦。本研究也显示青年、中年和老年患者的切口一期愈合率没有统计学差异。
3.2 营养因素 国外有研究报道[5]：会阴部切口的并发症随BMI的增大，发生率增加。本研究有56例患者收集到体重指数(BMI)，结果显示BMI大于25和小于25者的切口愈合率没有统计学意义，一般认为体重超重及肥胖者更容易发生切口愈合不良，因为这类患者更容易发生脂肪液化，但本组患者BMI大于25和小于25者的切口愈合率没有统计学差别，可能原因是：①本组病例均是切口一层缝合，切口深部是骶前腔隙，即使发生脂肪液化，液化的脂肪也容易引出，较少集聚在局部。②病例数过少。严重的蛋白质缺乏，可导致肉芽组织及胶原形成不良，使切口愈合延缓。但国外学者报道，术前的白蛋白水平与会阴切口的一期愈合率没有统计学上的关联[6]。本研究中术前合并低蛋白血症的患者其切口一期愈合率(57.1%)与未合并者的切口一期愈合率(71.6%)也没有统计学差异。可能的原因有：①本组资料中DukesA期和B期患者比例较大(100例)，这两期患者肿瘤较局限，没有淋巴结及远处转移，患者消耗一般不明显，所以本组合并低蛋白血症者少(14例)。②应用高能应用支持者较多(137例)。③Miles手术后一般2～3 d即可进食，及时的补充了营养。
3.3 术前合并病症 本研究主要探讨了合并糖尿病、直肠癌肝转移、高血压以对会阴切口一期愈合率的影响，结果各合并病症对切口愈合率均没有显著性影响。糖尿病患者由于高血糖使外周血白细胞的趋化性吞噬和杀菌能力下降，抗体生成减少，免疫功能下降，切口内细菌易于繁殖生长而诱发感染，国内学者报道糖尿病组患者切口感染率是12%，无糖尿病组为2%[7]。本组合并糖尿病者的切口一期愈合率为 57.1%,未合并者为71%，后者明显高于前者，但P=0.423＞0.05，没有统计学意义。出现这样的结果，原因可能是：①合并糖尿病者的例数太少；②本组的糖尿病患者术前和术后血糖均控制在满意水平，所以减轻了高血糖对切口的不良影响。也有报道显示：会阴切口一期愈合率与糖尿病没有关系[5,8]，但在Kelli M[4]的研究中也只有9例患者合并糖尿病，例数较少，可能对统计学意义有影响。有必要加大样本数进一步研究。
Artioukh DY等用主成分分析发现：肿瘤远处转移对切口一期愈合有不良影响[4]。本组直肠癌合并肝转移的患者一期切口愈合率是58.3%，未合并者是71.3%，合并肝转移者为Dukes D期患者，肿瘤本身消耗大，导致人体负荷增加致使患者总体状况下降，患者合并肝转移，也可影响肝脏合成蛋白，影响切口的正常愈合。合并高血压者的切口一期愈合率与未合并者的没有统计学差异。
3.4 术前放疗 术前放射可以降低局部复发率，提高患者的生存率，但放射治疗本身能破坏细胞，损伤小血管，抑制组织再生，严重影响会阴切口的愈合，Chadwick等报道术前行短期放疗的患者会阴切口并发症的发生率比没有进行放疗的患者高10倍以上，有25%的放疗患者在术后一年时会阴切口仍不能痊愈[8]。Artioukh等也指出手术前行放疗的患者会阴切口更易延迟愈合[4]。本组资料，术前行放疗的患者切口一期愈合率是55.6%，未行者是75.6%，两者相比有统计学差异，并且Logistic回归分析显示：术前局部放疗的直肠癌患者，发生会阴部切口愈合不良的危险是后者的2.475倍。会阴部切口一旦不能一期愈合，不仅使住院时间延长，而且可能延迟或阻碍辅助放化疗的进行，对患者的局部复发和长期生存造成直接的影响，因此对术前行放疗的患者一定要慎重，行何种放疗方案、放疗后几天进行手术才可将放疗引起的不良后果降低到最小，同时又不影响放疗的疗效，都值得进一步探讨。
3.5 手术处理 直肠癌Miles术后，盆底腹膜是否应修复一直存在争议，有的学者认为应仔细修复盆腹膜，防止术后小肠脱出，导致肠梗阻的发生，或因负压将肠管、大网膜吸入骶前间隙，造成疝和引流不畅。也有学者认为不必要修复盆底腹膜，因这样可以使骶前间隙直接与腹膜相通，该处的积液可由腹膜吸收，促进切口的愈合，据国内赵浩翔[9]报道153例行Miles手术的患者，会阴切口均一期缝合，均没有修复盆腹膜，会阴部切口的一期愈合率为90.2%，其中5例术后需会阴切口敞开，均未发现小肠脱出，可能是因为骶前与尾骨前间隙有一狭窄成角部位，可防止内脏的脱垂，且术后数日该处肉芽组织增生，也可限制内脏脱出。国外Campos[10]报道，只缝合切口，但没有关闭盆腹膜，并持续24小时骶前冲洗，结果没有关闭盆腹膜者比关闭者的会阴部感染率低，且没有增加远期肠梗阻的发生率。本组资料中，修复盆腹膜者的切口一期愈合率是69.4%，未修复者的是70.7%，在未修复者中，也没有发现肠梗阻发生率的增加，可见没有关闭盆腹膜对会阴切口是有利的。
临床实验表明骶前残留腔隙的引流是否充分、有效直接影响会阴部切口的愈合，目前国内最常用的有单根乳胶管，也有学者提倡双管或双腔引流，并可以接负压引流，但国外学者认为关于引流或者冲洗目前还没有公认的最佳的处理[87]，本组资料术后前3 d的平均引流量是403 m;，大于403 mL的患者，切口一期愈合率是75.6%，小于403 mL的患者是66.3%，前者高于后者，这提示我们引流通畅、充分，有利于会阴切口的一期愈合。
本研究已经显示术前放疗可导致会阴切口愈合不良，所以注意术前放疗的合理应用和处理，如：具体的放疗方案，放疗剂量、放疗后与手术时间的间隔等，同时也不能忽略术前合并症的处理，如：糖尿病、低蛋白血症、肝转移等的处理，合理处理各个环节，是可以提高会阴部切口一期愈合率的。
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[1]Ballmer PE.Causes and mechanisms of hypoalbuminaemia[J].Clinical Nutrition.2001,20(3):271?273.
[2]Swedish Rectal Cancer Trial. Initial report from a Swedish multicentre study examining the role of preoperative irradiation in the treatment of patients with respectable rectal carcinoma[J].Br J Surg, 1993,80:1333?1336.
[3]Farid H,O'Connell TX. Methods to decrease the morbidity of abdominoperineal resection[J].Am Surg,1995,61:1061?1064.
[4]Artioukh DY, Smith RA, Gokul K, Risk factors for impaired healing of the pertneal wound after abdominoperineal resection of rectum for carcinoma[J].Colorectal Dis,2006,9:362?367.
[5]Kelli M,Bullard MD,Judith L,et al. Primary Perineal Wound Closure After Preoperative Radiotherapy and Abdominoperineal Resection has a High Incidence of Wound Failure[J]. Dis Colon Rectum,2005,48:438?443.
[6]Chadwick MA,Vieten D,Pettitt E,et al.Short course preoperative radiotherapy is the single most important risk factor for perineal wound complications after abdominoperineal excision of the rectnm[J].Colorectal Dis,2006,8(9):756?761.
[7]苏巴丽,黎小明,钟巧艺.糖尿病患者围手术期血糖控制与手术预后的关系[J].实用临床杂志,2006,3(3):75?76.
[8]Nissan A,Guillem J,Paty P,et al. Abdominoperineal resection for rectal cancer at a specialty center[J].Dis Colon Rectum,2001,44:27?36.
[9]赵浩翔.153例Miles手术会阴部切口一期缝合临床分析[J]. 大肠肛门病外科杂志,2002,8(2):107?108.
[10]Campos RR, Ayllon JG, Paricio PP,et al.Management of tht perineal wound following abdominoperineal resection:prospective study of three methods[J].Br J Surg. 1992, 79:29?31.
