全直肠系膜切除联合双吻合器在低位直肠癌手术中的应用
【摘要】 目的 探讨全直肠系膜切除（TME）联合双吻合器(DST)在低位直肠癌手术中的应用效果。方法 回顾性分析2004年至2006年15例直肠癌应用全直肠系膜切除联合双吻合器行低位直肠前切除的临床资料及经验。结果 本组无死亡病例。无排尿及性功能障碍。吻合口狭窄2例,经扩肛后治愈。结论 全直肠系膜切除联合双吻合器的应用可保持盆腔脏器功能，是低位直肠癌的有效方法。
【关键词】 低位直肠癌 全直肠系膜切除 双吻合器 保肛手术
[Abstract] Objective To eveluated the role of both total mesorectal excision (TME) and double srapling technique (DST) in lower rectal carcinoma. Methods The clinical data of 15 patients with low rectal cancer from 2004 to 2006 underwent low anterior resection with TME and DST was retrospectively analyzed. Results No operative death was noted. No urinary and sexual dysfunction occurred. Conclusion TME with DST is an effective method to maintain pelvic organ function in lower rectal cancer patients.
[Key words] Low rectal cancer；Total mesorectal excision； Double stapling technique； Anus?preserving operation.
直肠癌最好发的部位是低位直肠，随着人们对低位直肠癌基础研究特别是全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)的广泛应用，在低位直肠癌中选择病例施行保肛术可以达到根治。我院2004～2006年应用全直肠系膜切除联合双吻合器行低位直肠前切除术治疗直肠癌15例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例,男10例，女5例。年龄41～78岁，平均 58.4岁。主要临床表现为：大便次数增多、大便带血及大便排不尽感。结合术前影像学检查及术中探查，肿瘤下缘距肛缘5～6 cm者2例，6.1～7.0 cm者9例，7.1～8.0 cm者4例。肿瘤大体类型：隆起型3例，溃疡型11例，浸润型1例。按Dukes分期：A期7例（46.7％），B期4例（26.7％），C期3例（20.0％），D期1例（6.6％）。术后病诊断的组织学类型：高分化腺癌4例，中分化腺癌7例，低分化腺癌3例，黏液腺癌1例。吻合口部位均位于腹膜返折水平，超低位4例（26.7％），其中最短距肛缘仅3.0 cm。术中对8例残端较近者行冰冻切片未见肿瘤残留，术后石蜡切片均无肿瘤残留。
1.2 手术方法 常规术前肠道准备，术中按无瘤技术常规保护切口和瘤体，并结扎肿瘤远近端肠管，于瘤体段肠腔内注入5?Fu 1.0 g。显露肠系膜下血管清除血管周围脂肪淋巴组织，在左结肠动脉起始部平面下分别结扎加逢扎肠系膜血管后予以离断。游离乙状结肠系膜时,剥离操作应该在腹膜与筋膜之间进行,注意保护左右下腹神经。在系膜后方进入腹膜后间隙，并沿直肠两侧切开后腹膜，在直肠前陷凹腹膜返折上1.0 cm处会合，在骶岬上进入直肠后骶前间隙，直视下锐性分离盆腔膜脏层与壁层间隙，直肠后分离向下应切断直肠骶骨筋膜，超越尾骨尖一直至盆底与侧方一样达肛提肌平面。直肠前方沿腹膜返折上切开处进入Denonvillier筋膜与直肠深筋膜间，男性显露精囊并沿深筋膜向下分至前列腺平面下，在女性则沿阴道与直肠间隙进行分离，注意勿损伤阴道静脉丛引起出血。分离时保持覆盖系膜的脏层筋膜为一完整的光洁面。直肠系膜应从肛提肌平面或在肿瘤下5 cm处逆行向上分离至肿瘤下2～3 cm（最好根据肿瘤的部位、大小、病理分期及其周围情况决定距离）以特制直角钳钳闭直肠，用可旋转直线型闭合器（AX55B Ethicon endo?wurgery 美国强生产品）在直角钳下方1 cm处闭合直肠。贴近闭合器近侧切断直肠并移出标本，松开闭合器。近断端结肠用荷包钳作好荷包线后向肠腔内置入直径29～33 mm（EH40）适合的吻合器抵钉座并收紧荷包线待吻合(过大易发生吻合口瘘,过小易发生吻合口狭窄)。充分扩肛并用洗必泰1000 mL冲洗直肠残端，从肛门缓缓插入端端吻合器主机(CDH29～33)至直肠闭合端后轻轻向腹侧顶起并旋转把手尾部的螺旋钮，从直肠闭合处的中心部位（后缘）旋出Trocar与近断端Trocar对合,仔细检查近端及系膜有无扭转，确认后旋紧钮并打开保险进行切割吻合。听到“喀嚓”一声即表示切割吻合完毕并停留数十秒。检查切割双圈完整性及吻合口情况，并可用手指经肛门检查吻合口完整性，是否光滑。线型缝合的二个角与结肠缝合，根据吻合口情况前后壁加固数针。术后骶前均置双套管负压吸引流。
1.3 结果 本组病例无手术死亡。闭合、吻合过程均顺利，切割环均完整。发生吻合口狭窄2例,经扩肛后治愈（13.3％）。术后第3天出现吻合口漏1例，系高龄患者（78岁）营养状况差，经过骶前双套管冲洗负压吸、扩肛和加强营养等治疗后半个月愈合（6.67％），术后出现便频、便急症状13例,经口服复方苯乙哌啶及行肛管括约肌练习，症状有所改善（86.67％）。 所有病例无排尿障碍及性功能障碍。全组病例术后均获随访，随访1～3年，未见局部复发和肝转移。
2 讨 论
我国直肠癌患者具有三个特点[1]：①直肠癌比结肠癌发病率高，约为1.5∶1；② 低位直肠癌(距肛缘7.0cm以内)所占比例高，约占直肠癌的65％～75％ ；③青年人(30岁以内)的直肠癌的比例高，约10％～15％。采用吻合器以来，尤其采用双吻合器，解决了直肠低位、超低位吻合的技术问题，明显提高了直肠癌的保肛率，它具有操作简便快捷、并发症少、安全性高等优点，但必须掌握其适应证：①高、中分化腺癌，癌肿距肛缘5.0 cm以下(或距肛管直肠环2.0 cm以上)，癌肿未侵犯肠壁浆肌层，或虽侵犯浆肌层而癌肿周围能切除干净者；③分化差的如低分化、未分化、黏液腺癌等，侵犯肠壁周径1／3以下，距肛缘7.0 cm以上，肠管周围可切除干净者；③癌肿虽已腹腔内其他部位转移，而局部符合上述条件，行姑息性原发病灶切除时，亦可行保肛手术 .国内学者对直肠癌逆向浸润及扩散进行研究表明：腹膜返折以下直肠的淋巴引流是向上、向侧方扩散，无向下扩散；直肠癌远侧肠管切除2.0 cm以上已足够；符合保肛适应证的低位直肠癌不会因为施行Miles术而增加其5年生存率[2]。对于有经验的肛肠外科医师，通过肛门指诊再结合直肠腔内超声、盆腔CT、MRI、病理活检等，可以较准确地判断直肠癌肛缘距离、肉眼类型、环周度、浸润深度和肠旁、盆腔淋巴结转移状况，合理选择保肛手术适应证。根据结肠?直肠吻合口部位，位于腹膜返折以下者称为低位吻合，位于齿状线上2.0 cm以内或肛缘上4.0 cm以内者称为超低位吻合。由于保留了直肠末段黏膜的排便反射和正常的肛门括约肌功能，患者术后肛门功能良好，是目前最理想的低位保肛根治术。肿瘤下缘距离肛缘4.0～6.0 cm直肠癌保肛手术术式选择为在侧方淋巴结清扫和充分切除周围软组织前提下，根据下切缘长度可选择超低位结肠?直肠(肛管)吻合手术、Parks手术或Bacon手术。注意若残留直肠过短不能在盆腔内作吻合时，则改成Parks术或改良Bacon术，不能为方便操作而冒吻合口瘘的危险。Dukes B期，尤其是位于前壁直肠癌、低分化腺癌、黏液腺癌不应作为保肛适应证选择,更有学者认为对于年轻、病理类型为黏液腺癌者，肿瘤下缘距肛缘距离应超过8.0～9.0 cm才能实施保肛手术[3]。现已被公认的全直肠系膜切除（TME）为直肠癌根治术的金标准。TME的操作原则为低位直肠癌手术治疗带来了4个结果：①降低局部复发率。②提高保肛手术成功率。③提高手术后的泌尿生殖系统功能。④提高术后5年生存率[4]。
TME病依据是癌细胞在直肠壁内扩散距离较小，95％病例在2.0 cm以内，而直肠系膜远端扩散往往超过壁内扩散，降低局部复发率的关键不在肠管切断长度，重要是直肠系膜切除范围[5]。我们认为手术中要注意的事项：①遵守无瘤操作原则，尽量避免挤压肿瘤；②按照“全直肠系膜切除”的原则，做到彻底根治；③保护乙状结肠血管弓，以保证吻合端肠管血运；④肿瘤下端至少切除2.0～3.0 cm，必要时术中冰冻；⑤保留齿状线上方至少1.5 cm肠壁，避免损伤内括约肌，提高术后肛门功能；⑥保证吻合口的血运，吻合口近远端1～2 cm肠管系膜、脂肪垂清除干净；⑦吻合器管径选择要合适，使用前要先仔细检查和试验吻合器的情况，正确操作，确保吻合一次成功；⑧保证肠管周圈均有可靠的重叠吻合； ⑨保证吻合口无张力的情况下进行吻合；⑩扣扳机要用力扣到底，听见清脆的“喀嚓”声，并停留数十秒利于止血；骶前间隙放置有效的引流管，必要时充分冲洗及负压吸引，术后如无特殊情况，尽早拔除双管引流；术后3～4 d，每次扩肛1～2次，预防吻合口漏的发生；注意清洁肠道，静脉高营养维持10～14 d。术中切忌作钝性分离。吻合前直肠断端(盆腔内)必须用大量蒸馏水或PVP碘冲洗，以防游离癌细胞在直肠断端着床。因此所有按TME原则手术的局部复发率在5％～10％，而未按TME原则的可达19％[6]，两者差异显著。
吻合口漏、肛门狭窄和控便功能不良是低位直肠癌保肛术后常见的并发症。吻合器的应用还可明显降低术后吻合口瘘的发生率，报道为2.5％～5.0％[7]，吻合口漏一旦发生，常导致盆腔严重感染，部分患者保肛失败，甚至死亡。为防止吻合口漏的发生，首先要注意吻合口的血供情况，结肠端的血运尤为重要，故要注意保护好左结肠动脉升支，以保证近端结肠血供。TME术后骶前充分引流和有效降低肛内静息压也十分重要，盆腔双管引流不仅能及时吸尽盆腔积液防止感染和瘘的发生，还能通过观察引流液及时发现吻合口瘘，同时通过局部间歇性抗生素冲洗、全身营养支持等非手术方法治愈吻合口瘘。
另一主要并发症是吻合口狭窄，多发生在术后1个月以后，文献报道发生率为0%～22％[8]。吻合口狭窄的主要原因可能与下列因素有关：①术后发生吻合口瘘瘢痕组织增生愈合和收缩所致；②所用吻合器口径偏小；③吻合时将肠周围组织嵌入吻合口内；④超低位吻合时，因肛门括约肌痉挛收缩，易致吻合口狭窄；⑤术后进食较迟，粪便稀薄，以致吻合口缺乏成形粪便的扩张作用。因此手术后早期扩肛，每天扩肛2次，以3～4指5 min左右为宜，扩肛可促进肠蠕动，粪便排空，有利于防治狭窄和渗漏。
控便功能不良是低位直肠癌保肛术后常见的并发症之一，术后由于残留直肠失去了壶腹贮便功能，顺应性降低，导致术后排便次数增多。本组多数保肛患者术后有不同程度的便频、便急症状，经口服复方苯乙哌啶及行肛管括约肌练习，症状有所改善。
排尿功能障碍及性功能障碍也是低位直肠癌保肛术后常见的并发症之一，外科医师往往偏重于肿瘤根治性而忽视了性功能和排尿功能等生活质量问题。临床上排尿障碍与性功能障碍的程度往往与盆腔内淋巴结清扫范围成正比,预防该并发症的关键是把握好切除的范围和剥离的层次,手术中只要不损伤骶前神经、盆内脏神经和盆丛，手术后排尿和性功能障碍发生率极低。但是应将根治性切除始终放在的最主要位置，不能一味追求保肛及避免排尿障碍与性功能障碍而忽视了根治性疗效。
因此，随着对直肠癌的病理生理与生物学特性的认识不断加深，以及患者对直肠癌术后生活质量的要求不断提高，直肠癌的手术已从以肿块切除为主过渡到更加符合生理与病理特点的根治术，最大限度地保护与保全患者的生理功能，提高了生活质量与生存率[9]本组资料及综合文献表明，TME原则与DST联合应用是低位直肠癌的首选术式。但是，我们要强调以根治为总原则的前提下才能应用全直肠系膜切除联合双吻合器行低位直肠前切除术，既保证了疗效，降低了局部复发率，并保持了盆腔脏器功能，又提高了患者的生存质量和生活质量。
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