3种术式治疗直肠前突的疗效对比观察
【摘要】 目的 探讨不同术式直肠前突的优缺点对比。方法 结合，分析2004～2007年采用Sehapayah术式（31例）、PPH术式（38例）、STARR术式（9例）治疗的78例直肠前突患者在手术时间、术中出血量、有效例数、住院时间、费用、恢复工作时间、术后并发症等指标的对比资料。结果 3种术式的有效率相似，Sehapayah术式手术时间长，术中出血量较多，STARR术式费用最高。结论 PPH术式治疗直肠前突是一种有效方法，手术简单，疗效确切，住院时间短、恢复快和术后疼痛轻。STARR术式治疗直肠前突近期疗效确切，但开展时间短，手术例数少，有待于进一步积累资料。
【关键词】 直肠前突 手术 疗效
直肠前突(RC)又称直肠前膨出，是出口梗阻型便秘的常见原因之一。直肠前突的治疗方式多种多样，可通过增加膳食纤维、功能锻炼、行为治疗（生物反馈）使症状得到缓解，手术治疗的目的是缓解症状和纠正解剖异常[1]。直肠前突的手术方式也有很多，我院自2004年至2007年主要采用Sehapayah手术和PPH手术治疗该病，2006年始开展STARR手术，现选取适当病例进行对比研究。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 入选病例均为已婚已产女性，年龄35～65岁之间，病程2～30年。主要临床表现：有较强的便意，但排出困难，排便时间延长，有排便不尽感，或需要用开塞露、灌肠、用手压迫会阴或阴道排便，同时伴有肛门处坠胀不适。病例入选条件：①排粪造影示直肠前膨出直径≥4 cm；②排粪造影直肠前膨出有钡储留，不能或只能部分排空；③直肠和/或阴道症状长达12个月；④虽然饮食纤维量（35 g/d）长达4周，仍不能解除直肠或阴道症状。排除条件：①经全身检查发现内分泌及代谢性疾病、神经系统疾病等；②有结肠或小肠慢传输情况；③有反常肛管括约肌收缩；④伴瘢痕体质、妊娠、哺乳妇女者。3种手术组在年龄、病程及病情等方面无明显差异均具有可比性。
1.2 手术方法 手术前常规行肠道准备，手术采用腰麻或硬膜外麻醉、骶管麻醉均可。手术采用折刀位。
1.2.1 I组（Sehapayah术式组） 在齿线上方0.5 cm直肠前正中线作纵形切口长5～6 cm，深达黏膜下层，显露出直肠阴道隔，沿黏膜下层向两侧游离黏膜瓣。为便于游离及减少出血，可用1∶5000肾上腺素盐水作黏膜下注射。根据前突宽度游离两侧黏膜瓣各1～2 cm宽，游离黏膜时食指插人阴道作引导，并可起到压迫止血作用。在食指引导下，用2?0肠线间断缝合两侧肛提肌边缘4～5针，以修补直肠下端的直肠阴道隔薄弱区。缝合时应避免刺破阴道后壁黏膜，以免引起感染并发直肠阴道漏。间断或连续缝合黏膜伤口，如黏膜松弛，缝合前可作适当修剪。如伴有直肠黏膜内套叠、内括约肌失弛缓症等应同时处理。
1.2.2 Ⅱ组（PPH术式组） 均采用双荷包缝合，在齿状线上方4 cm处缝第一个荷包，根据直肠前膨出的位置在第一个荷包上或下方0.5～1 cm处缝第二个荷包，然后在直肠前膨出的中心处加作一个半荷包，置入吻合器，收紧缝线并打结，用带线器将缝线牵出适当牵引，使松弛脱垂的黏膜进入吻合器套管内，收紧吻合器，检查阴道壁，击发同时完成直肠下端黏膜的切割和吻合，仔细检查吻合部位有无出血，有活动性出血需缝扎。
1.2.3 Ⅲ组（STARR术式组） 同样应用PPH手术器械，先在直肠前突中部直肠黏膜下作一半荷包，置入吻合器，收紧缝线并交叉，用带线器将缝线牵出，适当牵引，使黏膜进入吻合器套管内，收紧吻合器，检查阴道壁，击发同时完成直肠下端黏膜的切割和缝合，同理在直肠后壁齿线上3 cm直肠黏膜下作一半荷包，重复上述过程。仔细检查吻合部位有无出血，有活动性出血需缝扎。
1.3 临床疗效观察指标的评估 采用计分法见表一，临床疗效判定:公式(尼莫地平法)为:疗效评分=(术前积分一术后积分)/术前积分×100%。痊愈≥95%;显效≥70%且<95%;有效≥30% 且<70%;无效<30%[1]。表1 临床疗效观察指标评分表
评分主症排便困难排便时间延长排便不尽感排粪造影 0排便通畅≤5 min无正常 2轻度困难，用力努挣5～10 min便后出现，持续时间短小于2 cm 4有时需用泻剂或手助10～30 min长时间存在不尽感2～4 cm 6经常用泻剂或手助30 min以上不尽感明显，时时欲便大于4 cm评分次症肛门或会阴坠胀食欲不振性生活障碍肛门梗阻感0无无无无1便后出现，时间短食欲欠佳无饥饿感不明显不明显2经常存在坠胀感食欲较差明显明显3坠胀感难以忍受食欲很差食不知味严重严重
1.4 统计学方法：所有收集数据均输入SPSS12.0统计软件，其中记数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验。
2 结 果
结果见表2、3、4。表2 3组患者在手术时间、术中出血量、住院时间、费用、恢复工作时间指标的对比从表2可见3组在手术时间、治疗费用的差别具有统计学意义，Ⅰ组术中出血量、治疗费用与Ⅱ、Ⅲ组的差别有统计学意义，Ⅲ组在住院时间、复工时间的差别不明显，无统计学意义。表3 3组患者手术后7 d，3个月，1年疗效情况
疗效Sehapayah术后PPH术后STARR术后7 d3个月1年7 d3个月1年7 d3个月1年痊愈272726333333888显效334544111有效111011000无效000000000总例数31389
从表3可见3组手术后7 d、3个月、1年的治疗效果差别不明显，无统计学意义。表4 3组术后并发症比从表4可见Ⅰ组术后肛门直肠疼痛与Ⅱ、Ⅲ组差别明显，有统计学意义。其他并发症3组手术无明显差别。
3 讨 论
顽固性便秘在临床上一直是有待解决的难题，便秘不一定是大便干燥，而是指粪便排出不顺利的一种状态[2]。造成便秘的原因很多，其中直肠前突就是比较常见的原因，由于近年来的盆底功能检查技术，特别是排粪造影技术的，使直肠前突得到进一步的明确诊断。所谓直肠前突，也称直肠前膨出，是因直肠下端前壁、直肠阴道膈以及直肠后壁薄弱，弹性减低，在排便压力的作用下向阴道方向膨出，使排便力线发生改变，实际是直肠前和阴道后壁疝[3]。
3.1 直肠前突的诊断 直肠前突的诊断简单，肛门指诊是诊断直肠前突的基础。检查时可以感觉到直肠前壁空虚并突向阴道，尤其在患者用力排便或咳嗽时更加明显。直肠前突的患者常常以排便困难为主要症状，有较强的便意，但排出困难，排便时间延长，有排便不尽感，或需要用开塞露、灌肠、用手压迫会阴或阴道排便，同时伴有肛门处坠胀不适等症状。排粪造影可以判断直肠前突的范围和大小，可以作为直肠前突的确诊检查。陈朝文认为[1]排粪造影所见直肠前突的大小与临床症状无直接相关，一般认为直肠前突大于3 cm，且具备:开口小、纵深、钡剂滞留三大特征为重要诊断依据。我们在临床上也观察到部分患者直肠前突直径大于4 cm，而临床症状并不明显；相反，部分患者直肠前突直径小于3 cm，临床上却有明显的出口梗阻性便秘的表现。我们分析可能与直肠前突常常并发其他盆底功能异常的情况相关。因此诊断直肠前突强调症状结合排粪造影检查，并需要排除其他盆底功能异常的情况及慢传输性的便秘。
3.2 直肠前突的及疗效 研究表明，除解剖异常外，心理及神经肌肉异常也在排便过程中起重要作用，因此便秘手术是否有效还受到一些非解剖因素影响[4]。我们认为应该强调直肠前突的手术适应证：①排粪造影示直肠前膨出直径≥4 cm；②排粪造影直肠前膨出有钡储留，不能或只能部分排空；③直肠和（或）阴道症状长达12个月；④虽然饮食纤维量（35 g/d）长达4周，仍不能解除直肠或阴道症状；⑤需用手指经直肠和（或）阴道和（或）会阴部协助直肠排空。傅传刚认为[4]存在①合并结肠慢传输者；②有反常肛管括约肌收缩者；③使用泻药或灌肠帮助排便者手术效果多不好，不宜手术。
直肠前突的手术方式有经肛门、阴道、会阴等多种，而直肠前突常常合并其他出口梗阻的因素，若仅处理直肠前突而忽略其他原因是不能取得满意疗效的[5]，我们认为经肛门的手术方法在这方面具有很大优势。综合分析我们对Sehapayah术式、PPH术式、STARR术式的比较我们得出以下结论：①3种术式疗效相当；②Sehapayah术式手术操作相对复杂，术中出血多，术后肛门直肠疼痛发生率较高，治疗费用较低；③PPH术式和STARR术式操作简单，出血少，术后并发症少。
3.3 疗效观察指标 以往对于直肠前突的疗效观察标准多采用①全愈:临床症状消失，排便造影显示正常，肛门指诊直肠前壁无前突；②显效:临床症状明显改善，排便造影显示直肠前突深度变小；③有效:临床症状改善，排便造影显示异常；④无效:临床症状及排便造影均无变化或加重。我们认为以上标准过于笼统，临床上有相当部分患者术后症状缓解程度与排粪造影检查情况不成正比，推荐使用更为详细的计分统计法。
STARR手术是近年来意大利学者Longo提出的用于治疗直肠前突的新术式，德国学者Paolo Boccasanta等比较PPH及STARR术治疗直肠前突，结果显示采用STARR术比采用单纯PPH治疗直肠前突能更有效减少术后疼痛时间，术后性交疼痛症状，降低直肠容量敏感性[6]。但因我们开展该手术时间较短，术后随访及统计数字较少，还需要进一步的临床观察和研究。
【】
[1]陈朝文.直肠前突的诊断和手术方法评价[J].临床医生杂志，2007，35（3）：16?18.
[2]唐学贵. 经阴道纵切横缝术修补直肠前突治疗顽固性便秘97例[J]. 成都中医药大学学报，2001，24（4）：35.
[3]金定国. 中西医结合肛肠病治疗学[M]. 合肥：安徽技术出版社，2004:344?349.
[4]傅传刚. 便秘的手术治疗指征和手术方式选择[J]. 中华胃肠外科杂志，2007，10（2）：109?110.
[5]何洪波，陈晓辉，张永玲，等. 直肠前突型便秘的手术新进展给预后相关因素分析[J]. 华西医学，2006，21（3）：494?496.
[6]Boccasanta P,Venturi M,Salamina G,et al.New trends in the surgical treatment of outlet obstruction:clinical and functional results of two novel transanal stapled techniques from a randomised[J].controlled trial,2004,19:359?369.
