痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)后常见并发症的预防

【关键词】  痔 黏膜 切除 钉合术(PPH)

　　近年来，痔上黏膜环形切除钉合术(PPH) 在我国逐步得到应用和。在临床应用过程中，我们通过及时随访，注意到术后便时出血和痔块再脱出是PPH的常见并发症，并采取了一些预防工作，取得较理想效果。现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  2004年8月至2006年12月，共对68例痔病患者施行了PPH。其中男29例，女39例，年龄19～68岁（平均37.9岁）。Ⅲ期痔30例，Ⅳ期痔38例。均有反复便后痔块脱出，30例伴有反复便时出血。

　　1.2  手术方法  ①取截石位，消毒、铺巾，取出PPH吻合器及其它物件（康迪，）。②扩肛后四把组织钳均匀分布，钳夹肛管组织，放入肛管扩张器（CAD33），将其缝合固定于肛周皮肤。③于齿状线上方2～4 cm，7号丝线作两圈相距1 cm的直肠黏膜下荷包缝合。④完全旋开吻合器（HCS33），经CAD33放入肛管，收紧并将荷包缝合线打结，⑤带线器带过缝线，稍稍用力持续牵拉荷包缝合线的同时，完全旋紧吻合器。⑥打开扳机，激发吻合器，并保持其在关闭状态约30 s后，松开并退出。⑦在肛镜（PSA33）帮助显露下检查吻合口，用1?0薇荞线连续锁边缝合吻合口一圈。⑧术后半流饮食，静点先锋霉素3 d。

　　1.3  结果  所有患者痊愈出院，随访3～21个月。无大出血病例，其中78%出院1周内返回工作岗位。平均手术时间为49 min(15～60 min)；术后平均住院3.3 d（2～7 d）。术后并发症：①术后出血：12例术后第2～7天排便时有少量出血，自行停止；②痔块再脱出；③肛门狭窄：2例患者自觉肛门狭窄，排大便时困难；④大便习惯改变：1例患者术后大便次数由术前1次/d增加至2～4次/ d。

　　2  讨  论

　　PPH术后可出现直肠出血，术后痔块再脱出，肛门持续性疼痛、便急、短暂性肛门排气失禁和便污现象，直肠吻合术后出血和痔块再脱出是两个常见的并发症，发生率分别为18.5%和24.6%。

　　2.1  术后出血

　　2.1.1  麻醉  PPH手术要求肛门有良好的松弛，我们采用骶管麻醉。如果麻醉效果欠佳，麻醉师通过静脉给药使患者入睡保持安静，则造成肛门松弛不满意，可能发生：①吻合器放入肛门使用强力，造成肛门撕裂；②吻合器撒出时直肠黏膜吻合口的出血点显露不清，无法有效止血。上述两种情况常常导致术后早期出血，因此，要保证手术时肛门完全松弛的麻醉效果。

　　2.1.2  吻合口一圈的缝合加固  痔血供十分丰富，手术中可能因肛管和血管自身收缩即可能止血，术后排便及肛管活动、血管扩张可能再次出血，故对吻合口一圈的确切缝合止血，不仅可以预防术后出血，还能进一步减少痔区血供，痔核萎缩[1]。

　　2.2  术后痔块再脱出

　　2.2.1  直肠黏膜下荷包缝合  直肠黏膜下荷包缝合时，若只做一圈，则切割下来的直肠黏膜与黏膜下层一般宽度小于2 cm，且不均匀，导致术后又有程度不一的痔块脱出。我们多采取在3、9点位的齿状线上方2～4 cm进针，作相距约1 cm的两个荷包缝合，消除或减轻了痔块脱出。

　　2.2.2  旋紧吻合器时消除所有反作用力  在旋紧吻合器同时，应松开固定肛管扩张器的组织钳（或剪开固定缝合线），否则将影响肛管相关部位的向上移动，造成术后痔块仍或多或少的脱出，甚至与术前一样。

　　2.2.3  吻合口上下直肠黏膜下层的再悬吊  PPH是通过环行切除齿状线上方紧靠肛垫的直肠黏膜及黏膜下层组织，将肛垫及肛管部位的组织整体向上悬吊，使其不下移或脱垂，同时切断黏膜和黏膜下层供应肛垫的血管[2]。因此，我们在进行到取出吻合器、开始吻合口出血点缝扎止血时，于包括出血点在内的上下直肠黏膜下层的连续锁边缝合。如此可以止血更彻底，并进一步将肛管相关部位向上悬吊，减少术后痔块再脱出的发生率[3]。

【】
  [1] 易知华，孙福堂，何玉峰，等.肛垫复位术环状混合痔18例临床观察[J].大肠肛门病外科杂志，2002，3：153?154.

[2] Longo A.Treatment of hemorrboids diseese by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure[M].Rome,Italy:Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery,1998:3?4.

[3] 易知华，何玉峰，王万民,等.选择性肛垫复位术治疗重度脱垂性内痔的临床研究[J].大肠肛门病外科杂志，2004，4：276?278.