盆腔促结缔组织增生性小圆细胞瘤2例报告并文献复习
作者：张小龙 刘小健 张森 梁君林
【关键词】 盆腔 结缔 组织 增生性 细胞瘤
促结缔组织增生性小圆细胞瘤(Desmoplastic small round cell tumor,DSRCT) 是一种来源不明的高度恶性小细胞肿瘤。1989年国外首次报道本病[1]，临床上罕见，极易出现误诊。我科于2008年3月和5月收治2例，结合相关，对其临床及病理特征报告如下。
1 病例介绍
1.1 例1 男，27岁，医生，因排便困难2个月余入院。于2个月前出现排便费力，无呕吐、腹痛、腹泻及大便性状改变等伴随症状。病例2：男，26岁，工人，因下腹部胀痛1年，加重4个月入院。于1年前出现下腹部胀痛不适，多出现于进食后或排便前，排便后可自行缓解，无大便习惯、性状改变，近4个月来症状明显加重。本组2例患者入院体检均发现下腹部肿物，呈分叶状，肛检触及直肠壁外肿物，质硬，固定，轻压痛。相关检查血常规、肝肾功能、CEA、CA199、CA125等肿瘤相关抗原均未见异常。例1 CT检查示膀胱直肠陷凹13.2 cm×7.4 cm×7.2 cm不规则肿物，密度不均，不均匀强化，内见斑片状液化坏死低密度影，与直肠壁分界欠清。例2 CT检查示回盲部4.5 cm×4.0 cm肿块影，中下腹部及膀胱、直肠间隙16.2 cm×8.5 cm×7.1 cm实囊性肿块影，增强扫描不均匀强化，实质部分明显强化。病变与膀胱、直肠分界不清，前列腺受压向下移位。肠镜检查直肠可见外压性隆起肿物，肠黏膜正常。未见肝、肺转移病灶。
1.2 术中所见 2例患者均在手术中见大网膜、腹壁、盆腔和肠系膜多发结节状肿物，苍白色，表面光滑，质硬，最大病灶位于膀胱直肠陷凹处，与盆壁及周围脏器浸润固定。其余多数病变仅累及腹壁或系膜浆膜层，与周围组织分界清楚。例2尚见靠近回盲部肠系膜处约5.0 cm病灶，与系膜血管关系密切。因病变广泛转移且盆腔病灶切除困难，术中切除大网膜及腹壁、肠系膜较大病变后分别行横结肠、末段回肠双腔造瘘以预防梗阻。
1.3 病理检查 手术后剖视标本见肿瘤切面呈灰白色，实质性，质硬，无明显包膜，部分病灶中心可见液化区。术后病理均诊断为促结缔组织增生性小圆细胞瘤。瘤细胞小，未分化型，呈巢状分布，大小较一致，胞浆少且不清，核分裂多见，肿瘤细胞坏死明显，间质胶原纤维增生明显。免疫组化：例1 Vimentin(++)、Desmin(+)、EMA(+++)、CK(+++)、Syn(-)、CgA(-)、NSE(-)、LCA(-)，例2 CK(+)、CK8/18（+）、EMA（+）、Desmin(+)、Vimentin(-)、CK5/6(-)、CgA(+)、Syn(-)、NSE(-)。
1.4 术后情况:因患者原因，本组2例均未经术后放化疗，现分别为术后5个月与2个月，与术前比较病情无明显变化。
2 讨 论
2.1 组织来源及发病 分子生物学研究显示DSRCT与染色体易位所致WTI 和EWS 基因的融合密切相关[2]。其组织起源目前仍不清楚，根据发病及病理特征，主要倾向来源于中胚叶母细胞或间皮母细胞[3，4]。本病多见于青年及儿童，发病年龄10～41岁,中位年龄25岁。绝大多数为男性,男女比例为4∶1～5∶1[5]。主要发生于腹腔、盆腔，亦有原发于睾丸、卵巢、肝脏、胸膜、和肺等处的报道。本次报告2例患者均为青年男性，病变最明显处位于盆腔。
2.2 临床表现 DSRCT无特异性临床表现，多以腹痛、消瘦、腹胀、厌食、恶心呕吐、便秘等非特异性腹部症状就诊, 亦可无症状而以腹部肿块就诊。如病变累及消化、泌尿生殖系统则可出现肠梗阻、 尿频、尿路梗阻等症状，可伴发热、贫血、消瘦等恶病质表现。主要体征为腹部包块或伴有腹水。包块可为多发，呈结节状，表面光滑，较大时可分叶，无明显压痛，多见于下腹部或盆腔。本组2例患者分别因腹痛和便秘就诊，体检均可发现盆腔包块。
2.3 影象学表现 腹腔DSRCT由于很少累及消化道黏膜，胃镜、肠镜等内镜检查对诊断价值不大。最主要的相关检查是超声、MRI、CT等影象学检查。DSRCT常位于网膜和盆腔, 但可累及腹腔任何部位, 因此常常难以判定肿瘤的确切发生部位。影像学表现对DSRCT的诊断为非特异性，最典型的征象是没有明确的起源器官,位于网膜、肠系膜或接近膀胱的孤立或多发的软组织团块影，病变体积较大时,内部会有低密度坏死区[6]。诊断时应结合患者年龄、性别、临床表现等进行判定。
2.4 诊断及鉴别诊断 DSRCT少见且缺乏特异的临床表现、实验室或器械检查，诊断困难。往往诊断为间质瘤、淋巴瘤、神经母细胞瘤、滑膜肉瘤等，一些常规检查甚至病理检查都易出现误诊。诊断和鉴别诊断的主要手段为常规病理结合一些特异的免疫组化检查。
2.5 病理特征 大多数DSRCT患者的诊断主要依赖于手术后病理检查。其大体病理多为灰白色、质地较均一的实质性结节状肿物，单发或多发，大小差异较大，部分可出现液化坏死。本组2例中，1例曾行术中冰冻病理诊断，由于细胞分化差，仅诊断为高度恶性肿瘤，组织来源不能确定。其组织病主要表现是：肿瘤细胞呈大小不一的巢状排列, 部分瘤巢中央可见坏死，瘤细胞较小, 大小形态比较一致，排列紧密, 核圆形、卵圆形或梭形, 深染, 核仁不清, 胞质稀少, 界限不清, 核分裂易见，间质为大量增生的致密纤维结缔组织，其中可见散在分布的肌纤维母细胞, 并可见血管增生[7]。其特征与低分化小细胞癌、原始神经外胚层瘤等小细胞肿瘤类似，需行免疫组化染色鉴别。DSRCT瘤细胞具有多向分化的特点，常见辅助诊断的免疫组化特征为大多数CK、EMA、VIM、Desmin 和NSE 阳性, 部分病例还表达CGA、SYN 及CD99，90% 以上的肿瘤细胞核表达WT1 , 但Myogenin 和MyoD1 总是阴性[8]。本组2例组织病理及免疫组化特征与相关相符。
2.6 和预后 DSRCT为高度恶性肿瘤，极易出现转移，且早期常无明显临床表现，出现腹部包块或消化、泌尿道梗阻等表现就诊时多已属晚期，无法手术切除。目前尚缺乏有效化疗药物，预后极差。曾有反复多次清除术治疗获得长期生存的报道[9]，提示对DSRCT应采取积极的完整或姑息性切除术以提高疗效。目前治疗主要采用手术切除辅以放化疗, 大多数主张多药联合高剂量化疗,药物可选异环磷酰胺(IFO)、依托泊甙(VP216)、顺铂(DDP)、阿霉素(ADM)、放线菌素D(ACD)、泰索帝(TAT)、氟尿嘧啶(5?FU)等。已发现DSRCT对IFO为主的化疗方案敏感[10]。但仅部分患者有效且易出现耐药性，对预后改善不明显。
【文献】
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