全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌37例的疗效分析
【关键词】 全直肠系膜 低位 直肠癌
直肠癌切除术存在着较高的局部复发率及术后性功能、排便和排尿功能障碍等不足，因此，在世界范围内有关直肠癌的一直是困扰外科界的一大棘手问题[1]。全直肠系膜切除术（TME）能有效降低直肠癌术后局部复发率，改善术后生活质量，已被公认是直肠癌根治切除术必须遵循的原则[2]。本文对我院2000年12月至2005年12月采用TME治疗低位直肠癌37例作一疗效分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组37例，男24例，女13例，年龄30～71岁，平均52岁，肿瘤距齿状线均在5 cm以内，其中肿瘤距齿状线≥3 cm的29例，距齿状线≤3 cm 18例。全部病例均经病理组织学确诊：Duks分期：A期2例，B期20例，C期25例，D期病例因不能反映TME的治疗效果而未入选本组资料。
1.2 手术方法 患者置头低足高截石位，常规逐层切开腹壁保护切口，入腹后在指视下，探查肝脏、结肠及腹主动脉周围情况及肿瘤位置、大小、与周围关系等，决定手术切除后，游离提起乙状结肠，用电刀在自主神经内侧缘盆筋膜壁层和脏层界面作锐性分离。小盆腔内清扫，沿骶前筋膜表面向下解剖，在第3骶骨水平剪断直肠骶骨筋膜，敞开骶前间隙，要求直肠后壁至少游离至骶尾骨尖，分离侧方时，在直肠系膜和盆腔自主神经丛之间锐性分离，使光滑的盆脏筋膜完好无损，仔细以电灼离断侧韧带，侧方解剖注意保留腹下神经，向下锐性解剖直肠系膜自盆内神经分离，至骨盆内脏神经分离，切断直肠侧韧带可见提肛肌，在Douglas窝前壁约1 cm 切开盆底筋膜，在Denonvillers筋膜界面解剖至前列腺尖端或直肠阴道隔的盆底部，周围组织松解后，直肠与系膜已完全游离。距癌灶下缘2～5 cm处离断直肠。移去肿瘤标本后，将降结肠近端与远端直肠行吻合，近端结肠长度不够时，应游离结肠脾曲，避免吻合口张力过大。吻合口后方置引流管自盆腔引出。关腹前常规用适量蒸馏水及5?Fu混合液浸洗腹腔手术野20 min。
1.3 结果 本组病例出现吻合口漏2例，占5.4%，再次手术行结肠造瘘1例，1例经保持引流管通畅，加强抗感染及营养支持治疗，术后30 d愈合出院；出现切口感染4例，肺部感染1例，尿路感染3例，经对症处理后治愈出院。术后根据病理分期给予相应的放疗、化疗等辅助化疗，所有病例随访2年，1例术后17个月死于肺转移，其余未发现局部复发和其他部位转移。
2 讨 论
2.1 术后效果 低位直肠癌发病率高，许多传统的直肠癌根治术存在着较高的局部复发率及对性功能和泌尿功能有较大的影响。直肠癌在无淋巴道转移的情况下，直肠系膜内也常隐藏着癌细胞巢，成为局部复发的根源[3]。 研究表明，有65.0%～80.0%的直肠癌有周围局部的病变，而所有这些局部病变均在盆腔脏层筋膜范围之内[4]。采用TME技术治疗直肠癌患者与传统手术比较，其１年生存率从４５％～５０％上升到７５％，而局部复发率从３０％降至５％～８％[５]。Heald等首先提出全直肠系膜切除术，可将局部复发率降至10%以下，并报道152例直肠癌患者按ＴＭＥ原则切除，术后局部复发率仅为2.6%，这是迄今为止报道最低的局部复发率[6]。ＴＭＥ可以明显降低直肠癌局部复发率已获得反复证实，本组病例无局部复发。
2.2 TME技术 ①直视下在骶前间隙、盆腔筋膜脏层与壁层之间进行锐性分离；②必须保持盆筋膜脏层的完好无损，以防止直肠系膜内可能受癌细胞浸润的脂肪落于筋膜外，造成局部种植；③肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5 cm[6]。
2.3 吻合口漏方面 由于远端直肠系膜血管的切除，使肠壁的血供受到影响，而导致吻合口漏发生率有上升的可能。国内报道TME术后吻合口漏发生率为9%～25%， 本组病例吻合口发生率为 5.4%，低于国内报道。我们认为，吻合口漏预防的关键是：①充分的肠道准备，术中经肛门冲洗肠管。②正确的吻合技术，避免吻合口张力，要充分游离乙状结肠及降结肠，以利于拉下吻合，使吻合口无张力，并常规加固缝合吻合口1周，保障吻合口良好的血供。吻合前要注意观察吻合端血运情况。③充分的盆腔引流， 防止积血。④加强抗炎及营养。
2.4 保肛问题 TME技术使中低位直肠癌的保肛成功率明显提高[7]。TME术由于切除了大部分甚至全部直肠，术后直肠储便功能几乎完全丧失，故患者在术后很长一段时间内表现有便频、便急、排便不尽感等“全切除后综合征”。本组14例保肛手术患者均有上述表现，给予止泻剂、肛门刮约肌功能锻炼，4～11个月恢复正常。
总之，直肠癌根治性手术中采用TME技术是必要的，TME技术低位直肠癌能明显降低局部复发和转移，提高低位直肠癌的保肛成功率，不增加并发症的发生，它已将直肠癌治疗推进了一个新阶段。
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[1] 傅传刚.有关直肠癌全系膜切除术的几个问TME技术题[J].岭南临床外科，2007,7（3）：3.
[2] 杨新庆，李敏哲.加强基础与临床研究进一步提高肛肠外科诊治水平[J].中华普通外科杂志，2000,15（1）：654?647.
[3] 单远州，刘新.全直肠系膜切除、超低位保肛在直肠癌根治术中的应用[J].浙江医学，2004，26（1）：60.
[4] 章裴然，李威，郭毓文.全直肠系膜切除术在高龄低位直肠癌患者中的应用[J].现代医学杂志，2004，14（2）：83.
[5] 刘善宝.大肠肛门肿瘤学[M].成都：四川技术出版社，1998：434.
[6] 万德森，直肠癌术后局部复发的诊断与治疗[J].中国胃肠外科杂志,2000，3（4）：203.
[7] 封书德，葛玲，傅文杰，等.全直肠系膜切除治疗低位直肠癌25例[J].武警医学，2007，18（4）：317.
