吻合器治疗直肠前突与经肛门直肠黏膜闭式修补术疗效对比观察
作者：郭旭 宫爱民 张福杰 于曦
【关键词】 吻合器 直肠前突 肛门直肠 黏膜
直肠前突（RC）又称直肠前膨出，是肛肠外科常见病多发病。传统的手术方法较繁琐且术后肛门部疼痛严重,患者不易接受。我院2004年至2007年采用吻合器直肠黏膜环形切除术（PPH）30例（A组）。另经肛门直肠黏膜闭式修补术治疗38例（B组）。对两组疗效进行对比观察。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组68例均为女性，年龄32～65岁（平均41±10）岁，病程2～30年。随机分为两组，A组30例，B组38例。两组患者均有正常分娩史，术前未行系统治疗。两组在年龄、病程及病情等方面无明显差异，具有可比性。
1.2 临床主要表现 肛门阻塞感，排便困难，大便时间长，便不尽感，常需口服泻剂，部分患者以手助排便，肛门及会阴部坠胀，下腹及肛门疼痛，便血等。
1.3 分类和诊断
诊断依据：（1）依据病史。（2）直肠指诊扪及直肠前部松弛，陷凹突入阴道薄弱区。（3）排粪造影检查证实：直肠壶腹部远端囊状突向前方，或有钡剂存留。（4）结肠运输试验正常或结肠通过时间稍延长。（5）盆底肌电图正常。
按临床直肠前突分度：Ⅰ度19例。 Ⅱ度 38例。 Ⅲ度11例。
1.4 手术方法 A组采用PPH33mm吻合器双荷包。扩肛后插入环型肛门扩张器，取出内栓，在齿线上2.5 cm处用2?0 prolene缝线通过旋转缝扎器做第一圈黏膜下荷包缝合，注意针眼间尽量不留空隙，在其近侧另做一荷包缝合，两处间距直肠后壁1 cm、前壁2 cm，将33 mm口径吻合器头端插入到两个荷包线上方，逐一收紧缝线。通过持针器经吻合器侧孔拉出缝线,向手柄方向用力牵引结扎线,将缝合结扎的黏膜及黏膜下组织套入吻合器套管内,收紧吻合器并击发,一次完成直肠前突上下方黏膜及黏膜下层组织的切除吻合,保留吻合器关闭状态30 s,放松吻合器砧头,旋转退出。检查切割吻合环有无出血，出血处给予缝扎止血。
B组采用传统经肛门直肠前壁黏膜分段缝扎术，加强直肠前壁。术中注意：①缝合针眼间尽量不留空隙。②缝针深度只在黏膜层，不应超过浆膜层。③勿损伤肠道，防止直肠阴道瘘。④止血。
1.5 结果
1.5.1 疗效标准 ①痊愈：临床症状消失，排便造影显示正常；肛门指诊直肠前壁无前突。②显效：临床症状明显改善，排便造影显示直肠前突深度变小。③有效：临床症状改善，排便造影显示异常。④无效：临床症状及排便造影均无变化。
1.5.2 结果 A组30例，手术平均时间(18±5)min，术后一周直肠指诊：直肠前突消失，吻合口无狭窄，环状吻合口处直肠柱状肌层呈“┿”字交叉，直肠前壁具有张力。随访6个月至2年，痊愈28例；症状缓解2例，排便造影均无直肠前突，未出现任何并发症及后遗症。
B组38例，手术平均时间(50±20)min，术后患者肛周不适感20例，随访6个月至2年痊愈29例；5例症状缓解；4例复发。
2 讨 论
直肠前突（RC）是中老年妇女肛肠科的常见病，其发生率约占25%以上，其病因与直肠阴道膈变薄和继发于子宫切除的盆腔去神经支配有关。传统的闭式直肠内黏膜修补患者术后肛周不适、下坠感明显、复发率高、疗效时间长，我们的报告也与报告的相同。PPH手术正日益得到应用，其主要机理是通过环形切除齿线上方直肠黏膜及黏膜下层组织，将肛垫及肛管部位的组织整体向上悬吊，并切除突入前壁的囊袋，使直肠不再下移和脱垂。本组手术病例经部分改进有以下优点：①双荷包线缝合较其他手术方式略宽，尤其是使直肠前壁突出部分多切除一些以去除突出的囊袋。②直肠前壁修补2针使直肠黏膜肛柱与PPH横行环状吻合交叉呈“┿”字型，进一步提高了直肠前壁的抗张力强度。③PPH的钛钉吻合坚实可靠，有效的预防了术后复发。④对于合并症如痔、直肠黏膜脱垂可一并切除。⑤手术及术后愈合时间短。笔者认为：PPH理想适用对象是Ⅰ、Ⅱ度直肠前突患者，PPH手术较传统手术损伤小、术后恢复快，易让患者接受。
【文献】
[1]Corman ML, Carriero A, Hager T, et al. Consensus conference on the stapled transanal rectal resection(STARR) for disordered defaecation[J].Colorect Dis, 2006,8,98?101.
[2]邵正明，刘思义，徐进，等.直肠前突所致便秘的手术[J].解剖与临床，2004，9（3）:162.
[3]曹吉勋，杨向东，舒洪权,等.直肠前突引起出口梗阻型便秘的手术治疗[J].肛肠病杂志,2000,20(1):19.
