经直肠与经阴道修补术治疗直肠前突疗效对比观察

【关键词】  直肠 阴道 修补术 直肠前突

　　我们自2004年以来，分别采用经阴道入路修补和经直肠入路修补两种手术方法经产女性中重度直肠前突患者，并且进行了疗效对比观察分析，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组100例患者均为经产女性，排便造影均可见典型的“鹅头征”，多伴有肛肠合并症，部分患者有两至三种合并症。大部分病例有不服泻药或经常使用开塞露灌肠史。随机分成治疗组和对照组各50例。治疗组年龄２８～5６岁，平均39岁；病程3～28年，平均9年。排粪造影示中度直肠前突18例，重度32例。其中单纯直肠前突1８例，合并直肠内套叠7例，直肠黏膜脱垂11例，会阴下降6例，盆底痉挛综合征4例，合并痔２4例。对照组年龄30～52岁，平均37岁；病程2～22年，平均8.6年。排粪造影示中度直肠前突15例，重度35例。其中单纯直肠前突21例，合并直肠内套叠9例，直肠黏膜脱垂16例，会阴下降4例，盆底痉挛综合征6例，合并痔２1例。

　　 1.2  诊断标准[1]  ①临床表现：排便困难、排便时间长、排便不尽感，部分患者需用手指压迫会阴前方或阴道后壁协助排便；②直肠指诊及直肠阴道双合诊：直肠阴道隔薄，弹性弱；③排粪造影：根据排粪造影所显示的直肠前突深度分为３度：轻度0.6～1.5 cm，中度1.6～3.0 cm，重度３.1 cm以上。

　　1.3  手术指征  ①典型的出口梗阻型便秘临床表现；②排粪造影典型Ｘ线中度以上直肠前突表现；③保守治疗3个月以上无效。

　　1.4  治疗方法  治疗组手术前3 d，用０.5％甲硝唑溶液100 mL冲洗阴道，每日2次；术前日晚及术日晨分别清洁灌肠及碘伏擦洗阴道。采用鞍麻或连续硬膜外麻醉，截石位。纵行切开阴道后壁黏膜（根据排便造影中“鹅头征”的宽度和位置以及指感直肠阴道隔薄弱区选择切口的位置和深度）。向两侧钝性分离阴道黏膜，充分暴露直肠阴道隔薄弱区阴道黏膜下的肌肉组织，以3?0可吸收线于创面肌层作荷包缝合，逐层作3～5个荷包，以直肠指检感觉直肠前壁明显加固，弹性增强，至前突陷窝基本消失为度。修剪两侧多余的阴道黏膜，自上而下以2?0可吸收线连续锁边缝合阴道黏膜，阴道内纳入凡士林纱卷压迫24 h。术后留置导尿管2～3 d。

　　对照组采用局麻或鞍麻，侧卧位。用肛门拉钩将肛门直肠向后方牵开,暴露直肠前壁,术者左手食指插入阴道,并顶起前突直肠前壁,根据前突范围,选用不同型号的弯血管钳,沿直肠前壁纵轴将凹陷区肠黏膜中央部夹起,用7号丝线缝扎直肠前壁黏膜，修补缺损。根据前突范围大小,可取同法多次钳夹缝扎直肠前壁黏膜,直至指感前突陷窝基本消失为度。操作中应避免钳夹和刺破阴道后壁黏膜，以免局部感染并发直肠阴道瘘。

　　有合并痔的患者，均同时予以外剥内扎治疗；合并直肠黏膜内脱垂及直肠内套叠的患者采用直肠黏膜下50%消痔灵注射液扇形柱状注射治疗。常规静脉应用抗生素4～5 d；治疗组阴道内每日０.5％甲硝唑溶液100 mL冲洗换药7 d；对照组及治疗组伴痔手术的患者采用术后每次便后麝香痔疮膏及痔疮栓换药至创口痊愈。根据术前便秘情况和程度适当短期给予口服润肠通便药物，保持术后排便通畅。

　　对所有患者均进行随访指导，嘱其采取每日定时排便、多饮水、多吃富含粗纤维素及膳食纤维素的食物、劳逸结合、坚持做提肛运动等综合措施，以巩固和维持远期疗效。

　　2  结  果

　　2.1  疗效评价标准  按1992年第7次全国肛肠学术会议拟定的疗效标准[2]，痊愈:症状体征消失，排粪造影正常；显效:症状体征消失，排粪造影好转；好转:症状体征好转，排粪造影改善；无效:症状体征及排粪造影无变化或加重。

　　2.2  疗效  所有病例术后均经过1～3年随访，组治愈34例（68％），显效9例（18%），好转5例（10％），无效2例（4％），总有效率96％。对照组治愈27例（54％），显效13例（26%），好转6例（12％），无效4例（8％），总有效率92％。对比两组疗效对比在统计学上有显著性差异（P＜0.01）。

　　3  讨  论

　　直肠前突（rectocele，简称RC）又称直肠前壁膨出症，其病理生理尚未完全清楚，发病主要是经产妇女及老年女性，尤其是多胎生育者的经产妇女[3，4]，男性及未经产女性发病较少，是经产女性最常见的出口梗阻型便秘。中度以上直肠前突患者保守治疗疗效多不理想，尤其远期疗效较差。上世纪初在国外始有外科手术修补治疗直肠前突。上世纪90年代初国内肛肠界纷纷开展手术治疗,早期多采用经直肠入路进行修补术,近年来根据直肠前突的病理特点又设计出经阴道入路修补术。国外有人主张只要有直肠前突存在，无症状者亦应手术修补，因为此病是进行性的，最终必将出现症状。国内手术治疗主要选择中重度经保守治疗无效患者。

　　直肠前突的手术原则为修补薄弱缺损区，重建直肠前壁，恢复直肠正常解剖形态，治疗组采用经阴道入路作肌肉修补比对照组经直肠入路作黏膜修补更能体现这一手术原则，且远期疗效较为肯定，因而更值得推广。病例最好选择在生育任务已完成的妇女，以防止患者再次经阴道分娩时阴道弹性下降影响产程以及对手术远期疗效的影响。经直肠入路作黏膜修补手术操作及术后护理都比较简单，创伤小，比较适于基层开展采用；尤其该术式避免了阴道内的损伤，更容易被中青年女性患者接受。

【】
  [1] 刘宝华主编.便秘的诊断及治疗[M].北京:军事医学出版社，2002:197-198.

[2] 陈萍，黄爆侠.直肠前突所致出口性梗阻型便秘的治疗[J].四川医学,2002，23（8）：812.

[3] 郭建平，张永军，焦旅忠，等.排便造影对直肠前突的诊断价值[J].上海医学影像，2005，14（2）：145.

[4] 吴青眉.直肠前突的流行病学调查研究[J].江西中医药，2005,36(6):19.