高压水冲击致伤救治成功1例

【摘要】  高压水柱冲击致双下肢伤大量肌肉坏死、感染临床少见，早期切开、充分减压，正确评估坏死界限非常关键，分期清创、负压封闭引流是控制感染的重要手段。

【关键词】  冲击伤;肌肉坏死;骨筋膜室综合征;感染

随着社会化的快速，高能、撞击、坠落等创伤导致四肢损伤甚至致残逐年呈上升趋势，但高压无高温损伤导致下肢大量肌群坏死临床报道少见。我科2008年10月21日收治1例少见的因高压水柱冲击致双下肢伤患者，经分期清创、负压封闭引流，取得满意效果，现报道如下。

　　临床资料

　　1 一般资料 男性，42岁，工作时被高压水能机内的水柱(落差200m)冲击双下肢受伤，在外院治疗7天后，疑“双下肢气性坏疽”转入我科。入院查体：体温36.5℃，脉搏86次/min，呼吸22次/min，血压126/73mmHg。右大腿前内侧、左大腿外侧中段、左小腿中段外侧及内侧分别见20、12、16、10cm皮肤切口。切口下见缺血坏死的肌肉，有较多的分泌物;双下肢主动活动丧失，被动活动疼痛加剧;双侧足背动脉搏动良好，左足拇趾不能背伸。电解质、肾功、肌酸磷酸激酶正常，血常规WBC 8.4×109/L，HGB 95g/L，N 83.2%。行伤口分泌物涂片：革兰氏阳性球菌(+)、革兰氏阴性杆菌(++)。双下肢CR片显示：双下肢软组织损伤伴皮下积气。诊断：双大腿、左小腿冲击伤伴大量肌肉坏死、感染。

　　2 治疗与结果 入院后1小时在全麻下行右大腿中下1/3截肢、左下肢清创负压封闭引流术。术中探查见右大腿阔筋膜张肌、髂腰肌、股外侧肌、缝匠肌、长收肌、股薄肌、股直肌、股内侧肌、股中间肌、股四头肌、短收肌、半腱肌、半膜肌近腹股沟5cm以下完全坏死，左小腿胫骨前肌、趾长伸肌、腓骨短肌、腓肠肌、胫骨后肌肌腹部分坏死，彻底清除坏死肌肉，右下肢仅余骨组织，给予截肢;左下肢1周后拆除负压封闭引流，再次清创仍见较多坏死的肌肉且左腓总神经坏死，继续给予负压封闭引流;1周后拆除负压封闭引流并行植皮术。左下肢成功保留，左膝关节屈100°，伸10°，踝关节背伸功能丧失。

　　讨 论

　　高压射流致伤在平时较为罕见，其损伤特点主要是高压对组织的直接损伤，无高温损伤，损伤处局部看似不严重，但深部组织或脏器受损严重，且可向周围蔓延，伤及四肢很快出现骨筋膜室综合征。由于外观及坏死区的分界早期不明显，多在出现进行性肌坏死时才界限分明，给诊断和早期处理带来一定的困难。此类损伤与超声波冲击伤、爆炸伤、水下冲击波受伤机制及损伤特点均有所不同，前者表现为局部损伤重，甚至可出现如骨筋膜室综合征。早期对全身脏器功能影响小，处理的重点在受伤部位;而后者主要是因爆炸所产生的冲击波(超压或负压)致伤，冲击波借助介质向周围传播，介质密度越高,冲击波的传播速度越快，传播距离也越远，相反则传播的速度慢，传播的距离也越近[1];机械伤和多发伤增多，造成肺损伤及对全身的影响较为严重，处理的重点在维持患者的呼吸功能稳定和全身支持为主[2]。

　　本例患者救治成功有以下几点体会：(1)早期切开，充分减压是保肢治疗的关键，该患者在外院治疗期间，虽行切开减压，但不够彻底，可能是出现大量肌肉坏死的原因之一;(2)入院后按气性坏疽疑似病例进行隔离，伤后1周生命体征平稳，无伤口剧烈疼痛、严重肿胀，分泌物涂片未发现革兰氏阳性杆菌，肾功、肌酸磷酸激酶正常，血红蛋白稍低，初步排除气性坏疽;(3)密切观察肾功、血红蛋白变化，一旦出现肾功能衰竭、血红蛋白急剧下降立即行截肢术;(4)左下肢不能过早确定截肢，由于这种损伤不能较早确定坏死范围，进行分期清创，待坏死组织界限确定后最大限度保留肢体功能，辅以负压封闭控制感染;(5)本例患者双下肢深部肌组织大量严重损伤，但血管损伤并不严重;(6)对高压射流伤应引起高度重视。

【】
  　　[1]宁心,李晓炎,杨志焕,等.水下冲击波和空气冲击波传播速度及物理参数的对比研究[J].解放军医学杂志,2004,29(2):97-99.

　　[2]王正国.战伤研究进展[J].解放军医学杂志,2004,29(6):465-467.