颅脑损伤合并多发伤急诊救治规范化治疗
【摘要】 颅脑损伤合并多发伤是急诊较难处理的问题之一，常影响患者的预后。本文就颅脑损伤合并多发伤急诊救治模式进行初步探讨，对其院前急诊和院内抢救的模式、人员配备模式以及相关的抢救原则进行了阐述，以期进一步规范创伤外科医师对颅脑损伤合并全身多发伤急诊救治策略，提高救治水平。
【关键词】 颅脑损伤;多发伤;
Abstract： Brain injury combined with multiple injuries is one of the most complicated and critical issues in emergency treatment.This article focused on the emergency management for brain injury with multiple trauma,reviewed its pre?hospital and hospitalized emergency care mode,staffing mode and its related rescuing principles,so as to standardize the emergency treatment of brain injury combined with multiple trauma and improve its treatment level.
Key words:brain injury;multiple trauma;treatment
颅脑损伤在多发伤中的发生率仅次于四肢骨折，50%～70%多发伤患者早期死亡为严重颅脑损伤所致[1]。近年来，随着创伤诊断手段的增加和救治方法的改善，抢救成功率和成活率有明显提高。但由于各个医疗单位的救治水平参差不齐, 颅脑损伤合并全身多发伤的急诊救治仍然缺乏规范化的治疗策略, 存在一些不合理性和盲目性,不利于救治水平的提高和规范化治疗。国内外学者认为，制定正确的、规范化的治疗模式对疾病的预后及转归有非常积极的意义[2]。
1 颅脑损伤合并全身多发伤的临床特点及对策
1.1 病情危重，病情变化快 严重颅脑损伤本身就有对全身各系统影响大，病情复杂多变等特点，加之胸腹伤的隐匿性和迟发性，常常使抢救者措手不及。因此，反复评估颅脑损伤和全身多发伤能够快速介入处理措施，使病情尽早得到控制。
1.2 早期低氧血症发生率高 早期低氧血症发生率可高达90%，休克和胸部损伤是造成低氧血症的重要原因。保持呼吸道的通畅、纠正休克、及早发现胸腹伤并予以损伤控制性手术非常重要。
1.3 感染发生率高 由于严重创伤后机体的免疫功能受到抑制，加上严重颅脑损伤昏迷患者常常发生呼吸道误吸和气道开放，气管导管和导尿管、伤口污染以及其他侵袭性手术都会造成严重局部或全身感染。尽早解除危及生命的因素，加强抗感染治疗，早期肠道内外营养有助于预防和控制感染。
1.4 易发生多脏器功能障碍综合征(MODS) 伤后感染、创伤性休克导致MODS是死亡的重要原因，创伤性休克是发病的基础，全身感染是创伤性休克的后继过程，对于多发伤引起的MODS，要把治疗的重点放在原发病的处理上，消除过度炎症反应的条件，严格控制第2次打击的发生[3]。
1.5 漏诊及误诊率高 其原因主要是在大型灾害事故发生后，患者多、病种复杂、时间紧迫，只注意了意识障碍患者的抢救，而没有对患者做详细的体格检查，从而可能对隐匿、迟发的伤情发生遗漏或误诊。因此，提高警惕、反复评估、确定一科为主、多科协作有助于减少漏诊及误诊率，避免“只见树木，不见森林”的现象。
2 颅脑损伤合并多发伤急诊抢救的模式
2.1 院前急诊抢救的模式 院前急诊抢救的模式包括了现场抢救、转运前抢救和运送途中抢救3个方面。我院统计约13%的颅脑损伤合并多发伤死于转送医院途中，伤后到急诊室耗时平均2.2小时。因此，加强院前急诊抢救的规范化，在最短的时间内将患者转送至最近能获得确定性处理的医疗中心是非常重要的。
2.1.1 现场救治 主要目的是尽可能的保持呼吸道通畅、保证呼吸的平稳和稳定血压。现场救治应按以下流程进行：
2.1.2 转运前及转运中 (1)再次检查患者的意识、瞳孔、生命体征和静脉通道，准备好相应的途中急诊抢救药物;(2)积极和家属沟通，讲明途中可能出现的情况及意外;(3)填写急救病人转运卡，包括患者基本信息、已实施的处理和危重程度;(4)与急诊科或相关专科取得联系，准备必要的和特殊的药品和设备以及相关急救人员;(5)途中反复检查瞳孔、呼吸道和静脉通道，转运时间>1小时应停车对病情作一个短暂的评估，检查各种管道和意识、瞳孔、生命体征，决定就近治疗或继续转运。
2.2 急诊抢救的人员配备模式 必须由知识全面经验丰富的急诊科医生专人负责指挥采取迅速有效措施对颅脑损伤合并多发伤进行急诊抢救。在采取具体抢救措施中注意：(1)急诊科医生专人负责组织抢救以及和各科医师的协调;(2)神经外科医师应有丰富的多发伤抢救经验，并作为抢救的主体最早并始终在场;(3)根据多发伤的情况邀请有关专科的医生到场参加抢救;(4)放射科、心电图、B超、CT室等单位医师作为抢救外围，一般电话联系，如有大型事故应到场协同;(5)内科医师按紧急会诊制度配合各外科专科;(6)大型事故的抢救，院一级部门领导应有高度的责任和组织能力协调各有关科室诊治。
3 院内急诊抢救的模式
3.1 继续保持呼吸道通畅、呼吸和循环的稳定。昏迷患者由于呕吐、吞咽及咳嗽反射迟钝或消失等，极易导致误吸、呼吸道梗阻，严重影响通气功能;同时，胸腹腔大出血、骨盆四肢多发骨折是导致休克的主要原因，特别是胸腔出血，挤压肺脏进一步加重呼吸功能降低，加重组织低氧。部分伤者胸廓的完整性遭到破坏及血气胸对肺组织的压迫，气体交换减少，这不仅加重脑低氧、脑水肿，使脑血管扩张而进一步增高颅内压，进一步加重脑损害。此时，为保证呼吸道的通畅和提高血氧浓度，除常规的气管插管或口咽通气道外，气管切开以及呼吸机辅助呼吸很有必要。积极处理血气胸，稳定软化胸壁对颅脑损伤合并多发伤的抢救有重要意义[4]。
3.2 保护颈椎，防止颈髓的再损伤。颅脑损伤合并多发伤由于复杂的受伤机制常发生颈椎骨折，在没有明确颈椎或颈髓损伤的情况下不能去掉颈托。在高度怀疑颈椎或颈髓损伤时，插管及气管切开要避免颈部过伸。
3.3 对病情进行全面的评估，以发现最危及患者生命的损伤，并及时通知相关专科到场参加抢救。评估应按：H(头部)、C(胸部)、A(腹部)、A(大动脉)、S(脊柱)、P(骨盆)、L(四肢)、N(神经)的顺序，这样可以在很短的时间里对病情的轻重缓急作出判断，并可防止漏诊。根据伤情选择重要辅助检查项目。快速螺旋CT扫描可缩短检查时间，对颅脑损伤和胸部外伤有很高的诊断价值。
3.4 放置中心静脉导管和导尿管以观察肾功变化和血容量，指导静脉补液的速度和量。
3.5 损害控制性手术：目的是用较短的时间和较小的手术解决危及患者生命的损伤，如神经外科中头皮伤口的止血和加压包扎，全层缝合;开放性颅脑损伤脑组织的保护;颅底骨折鼻腔出血的鼻道填塞;锥颅紧急减压。心胸外科中胸腔闭试引流，开放性伤口大块无菌敷料填塞，具有紧急手术指征者需尽快实施胸部损伤控制手术。骨科处理开放性损伤的止血，夹板固定骨折。泌尿科采取膀胱造瘘等措施。
4 颅脑损伤合并多发伤的处理原则
4.1 选择适宜手术时机，兼顾脑伤和多发伤，尽早解除脑受压。对于合并血气胸的重型颅脑损伤在胸腔闭式引流后，应紧急开颅减压，在开颅手术的同时观察胸腔闭式引流的引流血量，如有开胸止血指征，则在开颅手术后开胸止血，必要时两组专科医生同时手术。对创伤性腹腔大出血不宜作先脑后腹的手术，因为手术中腹腔出血不止，血压下降，不但加重颅脑手术的困难，而且可延误腹部手术的时机。对原发性脑干伤或颅内血肿不太大的昏迷患者，可能不需要立即行开颅手术，但如果有胸腹出血则往往很危险，必须手术，不能因为昏迷而延误重要的手术指征。在休克患者要注意开颅手术与有关专科联合一次性手术应尽量避免，除非颅脑手术能够在较短的时间里完成，如硬膜外血肿、开放性颅脑损伤。长时间低血压和手术时间过长，可导致肾血流减少，呼吸中枢抑制而致多脏器功能衰竭的发生[5]。四肢伤除周围血管损伤大出血或创伤性截肢需要紧急救治外，骨折的处理多可延迟到重要致命性脑伤处理完毕、患者血流动力学稳定后再予以进行。但仍然应尽早骨折固定，可降低脑耗氧量，减少脂肪、下肢深静脉栓塞、肺炎等并发症的产生。
4.2 在颅脑损伤重，多发伤轻的非休克患者应根据颅脑伤的种类、部位予以手术或非手术治疗。在处理颅脑损伤的基础上，对其它部位损伤应严密观察并及时重新评估伤情非常重要。多发伤较轻有时可能是相对和暂时的，特别要注意脑科手术后血气胸的加重或隐匿性血气胸发生，动态检测动脉血压和血红蛋白等血生化指标对及时发现其他部位的损伤和休克有积极意义。如有危及生命的其他脏器损伤，应转科手术治疗。
4.3 颅脑损伤轻，多发伤重的休克患者，应首先治疗多发伤，神经外科密切随访。一旦确定胸腔内进行性出血或腹腔脏器破裂出血，在纠正休克的同时，应立即开胸和剖腹止血。术前诊断最重要的是确诊有无内脏伤，确诊内脏器官伤后即可手术探查，术中再逐一探查并处置所有损伤。手术之前不要因为检查而贻误救治时机致病人死亡。如不及时制止活动性出血，则休克难以控制，难于维持有效血循环量，难于保证大脑等重要器官的血流灌注，从而丧失进一步抢救的机会。多发伤抢救后如有神经系统体征恶化的情况应立即转神经外科治疗[6]。
【】
[1]Brongel L.Guidelines for severe multiple and multiorgan traumatic injuries[J].Przegl Lek,2003,60 (7):56-62.
[2]Stausberg J,Bilir H,Waydhas C,et al.Guideline validation in multiple trauma care through business process modeling[J].Stud Health Technol Inform,2002,90:548-552.
[3]沈敏慎.多发性创伤引起MODS关键环节的控制[J].苏州大学学报(医学版),2004,24(1):116-117.
[4]Procaccio F,Stocchetti N,Citerio G,et al.Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (part I).Initial assessment; evaluation and pre?hospital treatment;current criteria for hospital admission;systemic and cerebral monitoring[J].J Neurosurg Sci,2000,44(1):1-10.
[5]Polishchuk MIe,Treshchyns'kii AI,Roshchyn HH,et al.The treatment procedure in victims with combined and multiple craniocerebral injuries[J].Klin Khir,1998,(9-10):36-37.
[6]Procaccio F,Stocchetti N,Citerio G,et al.Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (part II). Criteria for medical treatment[J].J Neurosurg Sci,2000,44(1):11-18.
