治愈巨大褥疮并发坏死性筋膜炎1例

                 作者：吴庆云，张宏，李培富，丁玉萍，吴德华，随爽，姚利民

【摘要】  探讨巨大褥疮并发坏死性筋膜炎1例的方法，以存在巨大脓腔，脓腔内存在大量坏死性筋膜组织为特征。治疗以脓腔切开引流，应用高效、广谱抗生素为主要治疗措施。

【关键词】  褥疮;筋膜炎;休克

2008年5月收治了巨大褥疮感染并发坏死性筋膜炎和感染性休克1例，住院176天，痊愈出院，现报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料 患者女性，43岁，因车祸后截瘫长期卧床20余年，入院前3周因翻身不及时导致全身多处出现巨大褥疮，主要集中在骶尾部，双下肢，面积约占7%总体表面积。创面存在较多坏死组织，骶、尾骨、髂骨、双侧股骨大转子及枕骨和双侧跟骨等多处骨突部位暴露。入院前1天，持续高热(体温达40°C)，随即出现休克和昏迷，后送入院救治。查体：患者神志不清，心率138次/min,呼吸41次/min,血压70/40mmHg。全身广泛水肿，躯干、臀部和双大腿上半部分存在巨大潜在性脓腔，位于皮下和肌肉浅层。脓腔范围：上为右侧肩胛下，内为正中线，下到双大腿上1/2，前为全腹壁。触摸脓腔表面有握雪感，切开脓腔，有大量稀薄脓液和大块坏死筋膜组织流出。化验检查：低钠，低钾、低蛋白和贫血，血糖高，血气分析为代谢性酸中毒加呼吸性碱中毒，血细菌培养为阴沟肠杆菌，创面分泌物培养为大肠埃希菌和粪链球菌，抗生素药敏试验均耐药。入院诊断：感染性休克;坏死性筋膜炎;Ⅱ型呼吸衰竭;低钠、低钾、低蛋白血症;代谢性酸中毒加呼吸性碱中毒;巨大褥疮;高位截瘫;双侧肺炎。

　　2 治疗与结果 入院后即行气管插管辅助呼吸，多巴胺维持血压，多个切口切开脓腔引流，泰能和头孢米洛等抗生素抗感染，补充血浆和全血、白蛋白等胶体及维持水、电解质和酸碱平衡，应用大剂量皮质激素提高机体的应激能力，创面外用过氧化氢、碘伏冲洗等综合治疗。入院后第2天，患者体温逐渐下降，第3天意识恢复，但血压一直不稳定，持续应用微量泵输入多巴胺维持血压在110/60mmHg左右。入院后第10天行1次清创植皮术，清除了大部分坏死组织，术后所植皮片虽成活不良，但患者生命体征逐渐恢复平稳。随后患者又出现了肾性尿崩症和右髂外静脉血栓等并发症，经用垂体后叶素治疗肾性尿崩症和溶栓等治疗，效果较好，患者病情逐渐平稳，以后经多次植皮和皮瓣转移等手术，住院176天，创面痊愈出院。

　　讨 论

　　坏死性筋膜炎是一种扩展迅速且病情凶险的软组织感染，多见于腹部和四肢，若未及时或处理不当，极易死亡。病理上以皮下组织小血管栓塞为特征，继发大片组织缺血坏死，主要侵犯皮下组织和筋膜，导致严重的感染和全身中毒症状，一般不累及肌肉，这与肌肉血供较好有关。病源菌多为多种需氧菌和厌氧菌的混合感染，易感人群为免疫力低下的患者[1]。本例患者因长期卧床，其创面受压形成巨大褥疮，长期消耗、营养不良状态差、免疫力低下、创面污染等原因导致创面严重感染并扩散，从而形成坏死性筋膜炎。因坏死性筋膜炎脓肿位置深，皮肤表面红肿不明显，给诊断带来了一定困难，触摸创面存在握雪感是其重要特征，但需与皮下气肿和气性坏疽等鉴别。切开皮肤和皮下组织可见巨大脓腔及存在脓液和坏死筋膜流出是其主要特征[2]，治疗应选择敏感抗生素联合应用，疗效良好。

　　本例患者在入院时即并发了严重的感染性休克，因而治疗难度较大。在应用呼吸机辅助呼吸和多巴胺维持血压等生命体征有效支持的前提下，常规应用高效、广谱抗生素抗感染，加强营养支持，维持水、电和酸碱平衡是其主要治疗手段。创面处理及脓腔充分引流是其治疗的关键措施。脓腔切开方式选择在波动感和握雪感最明显区域作较大切口，切开皮肤和皮下直达脓腔。脓腔特点为空腔巨大，腔内呈网格状，坏死的脂肪和筋膜为灰褐色，用钝器分离无阻力。手术中因脓腔巨大，需多处切开才能达到充分引流的目的。术后用大量生理盐水和过氧化氢冲洗脓腔，可见较多坏死筋膜流出。因患者入院时病情危重，创面未作彻底处理，待后期病情相对平稳后，即行多次清创植皮手术，患者创面逐渐得到修复，最终治愈出院。

【】
  　　[1]苏开民，殷善开，鲁文莺，等.颈部坏死性筋膜炎6例[J].山东大学耳鼻眼学报，2007，21(4):364-367.

　　[2]黄明亮,杨世斌,刘家辉,等.坏死性筋膜炎的诊断与治疗[J].实用医学杂志,2006，23(5):564.