创伤性双侧慢性硬膜下血肿的CT特征及危险因素
作者：沈光建，许民辉，邹咏文
【摘要】 目的 探讨创伤性双侧慢性硬膜下血肿(BCSDH)的CT特征及危险因素。方法 回顾有随访资料的创伤性慢性硬膜下血肿(CSDH )52例。先研究其CT表现，然后采用多因素Logistic回归分析从以下变量中，如年龄、性别、伤后“潜伏”时间、受伤着力部位、受伤时有无昏迷经过、伤时CT表现等确定BCSDH发生的影响因素。结果 在52例创伤性慢性硬膜下血肿中，BCSDH(23例)占44.2%。BCSDH除具有单侧CSDH的CT特征外，尚具有自身的一些特点。在多因素Logistic回归分析中，与双侧血肿发生显著相关的因素为年龄，当年龄>70岁时，双侧血肿发生的危险度大。结论 对于高龄患者，应警惕BCSDH的发生。为此，仔细研究其CT特点是必须的。
【关键词】 颅脑损伤;硬膜下血肿;CT;危险因素
Abstract: Objective To explore some CT characteristics and risk factors for traumatic chronic bilateral subdural hematoma (BCSDH).Methods A total of 52 patients with chronic subdural hematoma (CSDH) were reviewed.Some CT characteristics of BCSDH were studied first.Then,the risk factors for BCSDH were determined by logistic regression model from the following variates: age,gender,prediagnostic duration,site for injury force,coma experience and CT showing after injury.Results BCSDH was observed in 44.2% of 52 patients with CSDH. BCSDH showed its special CT characteristics in additional to those similar with unilateral CSDH.In logistic regression model,age was a significant risk factor for BCSDH.The patients over 70 year old were more likely to have BCSDH.Conclusion BCSDH should be paid more attention in the old age,so careful study on CT characteristics is indispensable.
Key words:brain trauma;subdural hematoma;CT;risk factor
慢性硬膜下血肿(CSDH)是头部外伤后常见的继发性改变，其中不乏涉及双侧者。目前，有关创伤性双侧慢性硬膜下血肿(BCSDH)CT特征及危险因素的研究并不多。为此，笔者搜集了创伤性慢性硬膜下血肿病例52例，其中BCSDH 23例，旨在就此问题进行深入探讨。
临床资料
1 一般资料
本组52例，均有明确的头部外伤史。男性36例，女性16例;年龄43～93岁，平均66.4 岁。受伤至CT发现血肿时间为23～107天，平均63.8天。17例额部着力，23例枕部着力，12例颞部着力。13例伤时有过昏迷经过。21例伤时行CT检查，9例有器质性改变，主要表现为蛛网膜下腔出血、局部轻微脑挫裂伤。伤后均无手术经过。临床上主要表现为头痛、头晕、呕吐、单侧或双侧肢体活动障碍、精神恍惚、智能障碍等。所有病人均行双侧单孔钻孔引流术。
2 CT检查方法
CT 检查采用Siemens螺旋CT机，层厚5mm，层距5mm。患者取仰卧位，以听眦线为基线向头顶侧作轴位扫描，常规扫描16层。部分病人行增强扫描，造影剂为碘海醇(300ml I/ml)，给药量按1.5 ml/kg体重,利用高压注射器注射,速度为3.0 ml/s,增强前后扫描层面相同。
3 统计学处理
先对双侧血肿的发生情况进行一般性统计，然后根据报道，拟定以下指标为双侧血肿发生的危险因素：性别、年龄、伤后“潜伏”时间、受伤着力部位、受伤时有无昏迷经过、伤时CT表现。年龄分为≤70岁和>70岁2个阶段;伤后“潜伏”时间分为≤30天和>30天2级;着力部位分为前方、侧方和后方3个位置;伤时CT表现分为有器质性改变、无器质性改变及不详3种。采用多因素Logistic回归分析，确定血肿发生的危险因素。统计软件为SPSS12，P<0.05为差异显著，P<0.01为差异非常显著。
结 果
52例中，CT显示双侧血肿者23例(44.2%)，其中10例(43.5%)为双侧额颞顶部，7例(30.4%)为一侧额颞顶并另侧额部、额顶部或颞顶部，4例(17.4%)为一侧额顶并另侧额顶部，2例(8.7%)为一侧额顶并另侧顶部。两侧血肿均不对等大小，形态上呈新月形。两侧血肿密度一致者16例(69.6%)，其中低密度8例，等密度6例，混杂密度2例;两侧密度不一致者7例(30.4%)，表现为一侧混杂密度并另侧低密度3例，一侧混杂密度并另侧等密度2例，一侧等密度并另侧低密度1例。中线结构有不同程度移位者8例(34.8%)，移位幅度均在0.3～0.7cm，9例有不同程度的侧脑室变形(39.1%)。所有病例出现病处脑回皱襞聚拢内移位，脑沟消失，脑灰白质界面内移，半卵圆中心变形。17例非病变处显示不同程度的脑萎缩(73.9%)。3例等密度血肿行增强扫描，显示不同程度血肿周围点状或线状强化，并见脑表面血管及脑灰白质向内移位征象。多因素Logistic回归分析结果表明，与双侧血肿发生显著相关的因素为年龄，当年龄>70岁时，双侧血肿发生的危险度大(表1)。表1 创伤性双侧慢性硬膜下血肿的Logistic回归分析
讨 论
CSDH在颅脑损伤中并不少见，占颅内血 肿的10%，硬膜下血肿的25%。其诊断主要依赖于CT检查，表现为硬膜下低、等或混杂密度的新月形占位，大多累及多个脑叶。有关其形成机制仍存有很大争议，较为公认的是：暴力使脑组织在颅腔内移动，引起自大脑表面汇入矢状窦的桥静脉破裂，或静脉窦、蛛网膜粒、硬膜下水瘤损伤，致使硬膜下少量出血，然后在脑萎缩、低颅压、静脉张力增高及血肿壁凝血功能障碍等因素的影响下，血肿不断扩大。上，以单或双孔引流为主[1]。
BCSDH并不少见，Gelabert?González等[2]报道了1000例CSDH，发现BCSDH占9.7%;而在Penchet[3]组中，BCSDH占236例CSDH中的17.4%。本组发生率为44.2%，较已有报道高，可能与病例数量较少及选择偏移(仅将有明确受伤经过者纳入其中)有关。与单侧CSDH相似，BCSDH亦具有起病隐匿、临床表现多样的特点，临床诊断不易，故明确BCSDH的CT影像特点，对于正确诊断、减少误诊漏诊和认识发生机制等十分有益。从本组结果看，BCSDH具备CSDH通常的CT影像特征，如低、等或混杂密度的新月形占位，累及多个脑叶，有包膜增强等。此外，BCSDH尚有自身的一些特点：(1)两侧血肿在累及范围及厚度上并不对称，以一侧为主，该侧也是引起临床症状的主侧;(2)有相当部分的病人两侧血肿密度并不均匀，反映两侧血肿可能在成因、进程等方面存在着差异;(3)大多存在明显的脑萎缩;(4)中线移位、脑室变形等间接征象不如单侧血肿明显，可能与脑两侧受压、存在脑萎缩等因素有关，这一现象对于一些等密度的病灶易导致漏诊。因此，对于一些高度可疑的病例，应行增强CT扫描或MRI检查。
有关BCSDH发生的危险因素研究不多，仅Penchet等[3]报告诊断前病程的长短在单侧和双侧CSDH间有明显差异。本组将患者自身及伤时的一些因素进行了多因素分析，发现仅患者的年龄是BCSDH发生的危险因素，年龄>70岁时，双侧血肿发生的危险度大，这一结果对临床诊治双侧慢性硬膜下血肿具有警示意义。导致这一现象的机制尚不清楚，可能的原因是：(1)年龄越大脑萎缩越明显;(2)脑萎缩可致蛛网膜下腔扩大，使汇入矢状窦的桥静脉相对延长并充盈，增加了血管的易损性;(3)脑组织在颅腔内可移动度也增大。因此，在原发致伤因素的作用下，桥静脉受损的范围可能会更广泛，且出血不易停止，血肿形成后有更大的扩大空间，从而增加了双侧血肿形成的危险。此外，一侧血肿形成后造成的脑移位，可使另侧桥静脉的损伤而启动慢性血肿的形成过程，最终导致双侧血肿的形成。本组所观察到BCSDH大多有明显的脑萎缩及部分病例两侧血肿密度不一致可为上述推测佐证。
【】
[1]王忠诚.神经外[M].武汉:湖北科技出版社,1998.336.
[2]Gelabert?González M,Iglesias?Pais M,García-Allut A,et al.Chronic subdural haematoma: surgical treatment and outcome in 1000 cases[J].Clin Neurol Neurosurg,2005,107(3):223-229.
[3]Penchet G,Loiseau H,Castel JP.Chronic bilateral subdural hematomas[J].Neurochirurgie,1998,44(4):247-252.
