颅骨钻孔结合尿激酶微创治疗外伤性硬膜外血肿
作者：任光阳，王培，谢明祥，王玉玉，刘同华，李刚，李毅，肖顺武，张学军，犹春跃，代垠
【摘要】 目的 探讨颅骨钻孔结合尿激酶微创外伤性硬膜外血肿的可行性。方法 900例颅骨钻孔结合尿激酶微创治疗外伤性硬膜外血肿的临床资料。结果 术前血肿量≤30ml 297例，31～60ml 405例，≥61ml 198例;每次尿激酶用量为2～6万IU，其中：2万IU 99例，3万IU 234例，4万IU 324例，5万IU 198例，≥6万IU 45例;尿激酶使用次数为：2次/d 747例，3次/d 153例;术后轴位CT扫描动态观察硬膜外血肿显示：7天内完全消退并解除占位效应855例;GOSⅤ级810例，≤Ⅳ级90例。结论 正确把握硬膜外血肿的手术适应证和禁忌证，颅骨钻孔结合尿激酶微创治疗硬膜外血肿是一种简单、安全而有效的手段。
【关键词】 硬膜外血肿;颅骨钻孔;尿激酶
Abstract: Objective To discuss the feasibility of minimally invasive treatment of traumatic epidural haematoma with drilling skull plus urokinase.Methods Totally 900 patients with traumatic epidural haematoma who were treated with drilling skull plus urokinase were reviewed.Results Epidural haematoma volume before operation was ≤30ml in 297 patients，31～60ml in 405 patients， and ≥61ml in 198 patients.Haematoma aspiration was followed by instillation of urokinase(20 000 to 60 000 IU), including 20 000 IU in 99 patients,30 000 IU in 234 patients,40 000 IU in 324 patients,50 000 IU in 198 patients,≥60 000 IU in 45 patients respectively.Postoperatively the injection was repeated two times per day in 747 patients,three times per day in another 153 patients.Postoperative axial CT scan revealed that the hematoma was completely evacuated within 7 days in 855 patients.According to the Glasgow outcome score,810 patients were Grade V,90 patients ≤IV.Conclusion Drilling skull plus urokinase for treatment of traumatic epidural haematoma is a safe and effective method,based on correctly grasping the indications and contraindications of surgery.
Key words：traumatic epidural haematoma;drilling skull;urokinase
硬膜外血肿约占外伤性颅内血肿的30%左右，绝大多数属于急性或亚急性血肿，是神经外科常见病之一，开颅血肿清除术是传统的手术方式，随着CT等影像技术的进步与，提高了颅内病变定性、定位的准确性，引流结合尿激酶微创治疗硬膜外血肿也在临床逐步得到应用。
临床资料
1 一般资料
本组硬膜外血肿共900例，男性756例，女性144例;年龄3～79岁，平均(28.4±18.4)岁。损伤原因：道路伤366例，坠落伤257例，跌伤185例，打击伤92例。急性硬膜外血肿297例，亚急性硬膜外血肿495例，慢性硬膜外血肿108例;单纯性血肿702例，复合性血肿198例;血肿位于额叶230例，颞叶388例，顶叶118例，枕叶105例，后颅窝59例。有原发昏迷261例，无原发昏迷639例;原发昏迷时间<30分钟720例，>30分钟180例，逆行性健忘512例，有中间清醒期846例;无明显神经系统体征的774例，具有神经系统体征的126例，其中一侧肢体瘫痪93例，语言功能障碍21例，癫痫12例。
2 手术方法
根据头颅CT扫描结果,选择血肿最厚层面的下极为钻孔点,局部麻醉后,切开头皮约2～3cm，分离颅骨骨膜，自动牵开器牵开头皮行颅骨钻孔术，骨孔直径约2.0～2.5cm，多数情况下均有部分暗红色液态的硬膜外血肿流出，对颅内压增高起到一定的缓解作用;然后将1根带有多个侧孔的硅胶引流管(外径3.5mm，内径2.1mm)沿血肿长轴置入，再用注射器缓慢抽出部分血肿;引流管远端另经皮下隧道引出，用一小块明胶海绵填在骨孔，引流管经三通阀与封闭式引流装置相连，病人返回病房后观察4～6小时，病情无特殊变化便开始向血肿腔内注入NS 3～5ml+尿激酶2～6万IU,夹闭引流管3～5小时后再开放引流管引流，如此反复进行，复查CT直至血肿完全清除或绝大部分清除后方可拔管。
结 果
(1)本组术前GCS≤8分6例，GCS 9～12分231例，GCS 13～15分663例;出院时GOS分级：Ⅴ级810例(90%)，≤Ⅳ级90例，无Ⅱ级和Ⅰ级的病例，无1例颅内感染，也未出现因为使用尿激酶而引发的凝血功能障碍。(2)术前根据头颅CT扫描，按多田公式血肿量(V = 1/ 2，长×宽×层面)：≤30ml 297例(33%)，31～60ml 405例(45%)，≥61ml 198例(22%)。(3)每次尿激酶用量(均为国产)为2～6万IU，其中：2万IU 99例，3万IU 234例，4万IU 324例，5万IU 198例，≥6万IU 45例。每天尿激酶应用次数为：2次/d 747例(83%)，3次/d 153例(17%)。引流管留置时间一般不超过10天。术后随访1～2个月，无1例血肿复发。(4)轴位CT扫描动态观察硬膜外血肿的消退：7天内完全消退并解除占位效应855例(95%)，其余45例仅残余少许无占位效应的硬膜外血肿。(5)本组所有病例术前均无脑疝发生。
讨 论
随着CT在临床的广泛应用，对于颅内疾病的定位和定性能力有了极大的提高，外伤性硬膜外血肿的检出率也明显提高，受到尿激酶治疗高血压性脑内血肿的启发，我院神经外科自1989年开始运用国产尿激酶治疗硬膜外血肿，迄今为止已积累了大量的临床资料。
一般认为幕上血肿量>30ml、颞区血肿量>20ml，幕下血肿量>10ml就具备了手术指征[1]。更有作者认为，无论GCS评分如何，硬膜外血肿量只要超过30ml就应手术[2]。由于硬脑膜是致密的纤维结缔组织，血循环不丰富，本身吸收血肿能力较差，甚至还有血肿机化的可能性，因此，硬膜外血肿应放宽手术指征[3]。本组≤30ml的硬膜外血肿297例(占33%)。与此同时，临床上可见不少病例血肿量相当大而病人情况良好，甚至意识状况较清楚[4]，本组GCS 9～12分231例，GCS 13～15分663例，共计894例。
尿激酶是一种纤溶酶原激活物，也是外源性非特异性纤溶酶的直接激活剂，它能特异裂解血浆中纤溶酶原第560位精氨酸与第561位缬氨酸间的肽链，激活纤溶酶原，使之转为纤溶酶，从而水解纤维蛋白使血栓溶解，它在血流中可被血浆α?巨球蛋白抑制活性，因此局部用药更具优越性，能达到足够的局部溶解效果而对全身及其它系统无明显影响。多数作者对尿激酶治疗颅内血肿安全性的问题进行过研究，结果表明，尿激酶治疗颅内血肿是安全而有效的[5，11]。
硬膜外血肿的方式有多种多样的选择，其中以传统开颅手术较为经典，但钻孔引流结合尿激酶治疗部分外伤性硬膜外血肿也取得了很好的疗效。与神经内镜手术清除硬膜外血肿一样[6]，必须具备严格的技术训练和良好的设备作为支撑。本组1989年5月～2007年12月期间共手术治疗外伤性硬膜外血肿患者1528例，其中颅骨钻孔结合尿激酶微创治疗硬膜外血肿900例，占同期硬膜外血肿手术治疗的58.9%，术后GOS分级Ⅴ级的810例(90%)。研究结果表明，只要正确掌握手术指征，并非所有的硬膜外血肿都需要进行常规开颅手术，至少50%的病人可以接受引流结合尿激酶微创治疗硬膜外血肿，而且可以达到预期疗效。其优点在于：手术时间短(一般30分钟左右)，即使1个医师也可完成;手术切口尽量设计在发际内，避免影响患者美观;术后头皮瘢痕小，具有良好的实用性;至于钻孔引流血肿的位置，我们认为宜选择血肿最厚层面的下极为妥(即血肿长轴的尾端)，这样可以让引流管和尿激酶与硬膜外血肿接触得更充分，使血肿溶解和引流的更加完全和彻底。目前，这一治疗手段已逐步得到国内外多数作者的认同[7-9]。
本方法与锥颅或YL?1穿刺针引流硬膜外血肿有较大的不同之处[10]，主要表现在：(1)该手术系腔大、壁薄的“软通道”引流管，可避免损伤硬膜及脑组织引起新的出血;(2)引流管沿血肿的长轴置入，可以根据具体需要预先灵活修剪侧孔;(3)取材方便，成本低廉;(4)能有效地避免因盲目性穿刺带来的手术副损伤。
根据临床实践，笔者认为：正确掌握适应证和禁忌证是该方法成功运用的关键。本组急性硬膜外血肿297例(33%)，亚急性硬膜外血肿495例(55%)，慢性硬膜外血肿108例(12%)，7天内完全消退并解除占位效应855例(95%)，其余45例仅残余少许无占位效应的硬膜外血肿。我们认为手术适应证有以下几点：(1)GCS 9～15分、血肿量为30～60ml的幕上硬膜外血肿，或者血肿量≤20ml的幕下硬膜外血肿，特别是亚急性或慢性硬膜外血肿，无脑疝临床表现者可优先考虑;(2)无严格的年龄、性别限制，尤其是不能耐受全麻手术的高龄患者和对开颅手术有恐惧心理的成人或儿童患者;(3)伤后24小时复查头颅CT未见血肿增加，且环池清楚的患者;(4)满足上述条件的多发性硬膜外血肿。手术禁忌证为：(1)脑挫伤或脑水肿较重，脑室受压明显，中线结构移位≥5mm;(2)处于脑疝状态;(3)起病急，发病时间短，病情迅速恶化;(4)有出血性疾病或凝血功能障碍;(5)病人家属不愿意接受;(6)伴有凹陷性颅骨骨折的硬膜外血肿;(7)中颅窝底邻近小脑幕的硬膜外血肿应慎重。
本组单次尿激酶用量主要为3万IU/次和4万IU/次，共计558例(62%)，每天使用尿激酶2次的患者747例(83%)。运用轴位CT扫描动态观察硬膜外血肿的消退：7天内完全消退并解除占位效应的855例(95%)。目前，已有许多医疗机构在应用尿激酶微创治疗硬膜外血肿[11]，但其量效关系、用药时机尚缺乏客观一致的标准，除了与运用尿激酶治疗颅内血肿本身不良反应较少这一因素有关外，还与评价体系不同有关，关于这方面的研究尚有待深入。
【】
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