外伤性难治性癫痫的显微外科治疗
【摘要】 目的 探讨外伤性难治性癫痫的临床特征、外科方法及疗效。方法 回顾性分析47例外伤性难治性癫痫病例，均采用显微外科手术治疗,术前进行详细的病史采集、影像学、视频脑电图(VEEG)监测评估,术中联合皮层脑电(ECOG)监测和深部电极技术。手术方式包括致痫灶切除术、前颞叶切除术、前颞叶及海马切除术、皮质热灼术。结果 术后随访8个月～3年,按照Engel分级,Ⅰ级27例,Ⅱ级15例,Ⅲ级5例,无Ⅳ级患者。结论 术前综合评估、显微外科手术联合皮层脑电监测及深部电极定位治疗外伤性难治性癫痫是有效的方法。
【关键词】 颅脑损伤;癫痫;脑电监测;显微外科
Abstract： Objective To explore the clinical feature and surgical treatment of intractable post traumatic epilepsy (PTE) and its effect.Methods A total of 47 patients with PTE were retrospectively analyzed and micro?surgical treatment was adopted in all cases.Detailed history taking,imageology,VEEG monitoring were done before the operation.Electrocorticography(ECOG) and depth electrode were used during the operation.The surgical approaches included resection of the epileptogenic foci,anterior temporal lobectomy,resection of anterior temporal lobe and hippocampus,bipolar coagulation of the cortex.Results The follow?up showed that according to Engel's grading,27 cases were gradeⅠ,15 cases gradeⅡ,5 cases grade Ⅲ and no cases were grade Ⅳ within 8 months to 3 years.Surgical treatment was highly recommended in late post?traumatic epilepsy patients if systematic medical treatment failed.Conclusion Detailed preoperative evaluation,micro?surgical treatment with ECOG monitoring and depth electrode are highly recommended in intractable post?traumatic epilepsy patients.
Key words:brain injury;epilepsy;VEEG;microsurgery
颅脑外伤后癫痫的发生率一般为2%～5%，重症闭合性颅脑损伤伴有颅内血肿者可达25%～30%，成为症状性癫痫中最常见的原因之一。虽然药物治疗在外伤性癫痫的治疗中占有重要地位，然而仍有相当部分病人耐药，成为难治性癫痫的主要类型之一[1]。本文回顾性分析我院2005年1月～2008年6月手术治疗外伤性难治性癫痫47例,术前进行详细评估,术中采用皮层脑电( ECOG)及深部电极监测,显微外科切除病灶和(或)致痫灶,取得了满意的疗效,现报告如下。
临床资料
1 一般资料
外伤性难治性癫痫患者47例，其中男性27例，女性20例;年龄11～54岁，平均29.3岁。癫痫发作病程8个月～13年，平均6.3年。颅脑外伤前均无癫痫病史及家族史。颅脑损伤的类型：开放性颅脑损伤14例，闭合性颅脑损伤33例。手术治疗41例，其中颅骨凹陷性骨折伴有局部脑挫伤和(或)颅内血肿12例，各类脑挫裂伤伴颅内血肿23例，其他6例，另有6例采取保守治疗。伤后癫痫首次发作1个月～3年，发作类型：强直痉挛发作为主12例，部分性发作(包括复杂部分性发作和单纯部分性发作)30例，失神发作和精神运动性发作5例。其中13伴有神经功能缺失。术前所有患者经过正规的抗癫痫药物治疗1～2年，均不能控制发作或控制不满意，发展成为难治性癫痫。
2 影像学检查及术前定位
术前均行MRI检查，31例呈局限性脑软化灶表现;8例有局限性脑萎缩，4例伴有脑积水;3例为外伤性蛛网膜囊肿，5例形成脑穿通畸形。病变累及额叶17例,累及颞叶23例,累及顶叶7例。
本组患者入院后均行VEEG检查，采用美国Nicolet公司64导视频同步长程脑电图，24小时实时记录。脑电自动分析系统对所检测的高分辨脑电波进行重建与分析，专业电生理分析人员进行严格判读，结合MRI确定癫痫病灶的部位。
3 术中定位及手术治疗
根据术前评估选择合理的手术入路进行开颅手术，暴露皮层后用64导皮层脑电图行皮层病灶探查，对于评估病灶涉及颞叶内侧的患者同时行深部电极监测，进一步确认病灶区域和手术切除区域。所有病例均在术前评估致痫灶及其周围记录到高幅棘波、尖波和慢波。在保全患者重要的神经功能的前提下，显微外科手术下行病灶和(或)致痫灶的切除34例，对于病灶以颞叶为主者行前颞叶切除6例，对于海马区存在大量棘波发放的同时行海马切除术9例，而对于额颞叶大范围的异常发放患者加行皮层热灼14例。切除术后，再次行ECOG监测，术前监测的异常发放明显减少或消失。
结 果
术后对切除的病灶和(或)致痫灶进行病检查，主要表现为大量胶质细胞增生，神经细胞固缩、减少，钙化或血管异常改变，瘢痕形成，蛛网膜增厚等。术后均再次进行VEEG监测，对比术前VEEG分析结果，显示异常棘波消失或明显减少者43例，4例与术前对比无明显改变。术后47例手术患者除术前伴有的神经功能异常外，4例出现短暂性的肢体偏瘫，2例出现失语，均在出院时恢复好转，其余41例未出现新发的神经功能障碍表现。术后随访8个月～3年,按照Engel分级,Ⅰ级27例,Ⅱ级15例,Ⅲ级5例,无Ⅳ级患者。
讨 论
脑外伤所致的癫痫是颅脑损伤后的严重并发症之一, 通常认为与脑实质损伤、颅内出血、凹陷骨折压迫或局部脑组织缺血、水肿及生化改变密切相关，但具体形成的机制尚存在较大的争议。特别对于晚期癫痫在伤后4周至数年乃至十几年开始出现, 临床随访十分困难。对于颅脑外伤后癫痫形成的机制和危险因素已有大量的研究，本文将不做重点讨论。
1 手术适应证
对于对脑外伤病人是否需要使用预防性抗癫痫药争议颇大。国内江基尧等[2]研究表明采用常规预防性抗癫痫药不能减少脑挫裂伤患者伤后癫痫发生率，颅脑损伤患者不应该常规采用任何预防性抗癫痫药物。这一研究结果亦得到国外大型临床研究中心的支持。
药物在早期被认为是外伤性癫痫主要的治疗方法, 特别对于早期外伤性癫痫，63%左右的病人在维持适当抗痫药物治疗下,发作能够得到较为满意的控制。抗癫痫药物治疗疗程至少1～2年,若单一药物不能控制癫痫发作,可联合用药,直至完全控制。然而，对于晚期外伤性癫痫以及药物难以控制的癫痫发作的治疗，仍是临床面临的重大课题，脑电监测下的手术治疗成为目前解决这一难题的主要研究方向。研究表明颅脑外伤后晚期癫痫具有愈合的趋势,部分病人于发病一年内有希望终止发作，且颅脑损伤常为多源性的, 手术盲目切除效果可能不理想，也可能会产生新的致痫灶或带来新的神经功能障碍[3]。结合本组研究的47例颅脑外伤后癫痫患者，我们认为对于难治性颅脑外伤后癫痫患者的手术指征主要有：(1)单侧难治性外伤性癫痫，表现为复杂部分性癫痫或继发全身性癫痫，抗癫痫药治疗(包括联合用药)无效，每月平均发作超过4次，疗程达2年以上;(2)经CT或磁共振(MRI)、功能磁共振(fMRI)、磁共振波谱(MRS)或正发射机断层扫描(PET)等检查有阳性发现，确认致痫灶位于一侧，且与临床表现和(或)脑电监测结果大致符合;(3)未合并严重精神和认知障碍;(4)术后不会引起新的神经功能障碍。同时向患者及监护人说明治疗目的和手术可能的风险和并发症，并患者和监护人的同意。本组47例颅脑外伤后难治性癫痫患者均达到以上手术标准。
2 手术治疗
术前评估是外伤性难治性癫痫手术治疗的重要一环，主要包括电生理和影像学检查[4]。本组47例患者均接受头部MRI检查，其中31例呈局限性脑软化灶表现;8例有局限性脑萎缩，4例伴有脑积水;3例为外伤性蛛网膜囊肿，5例形成脑穿通畸形。病变累及额叶17例,累及颞叶者23例,累及顶叶者7例。同时行VEEG监测，结果显示45例在外伤病灶周围及同侧记录到异常癫痫样放电，2例表现为伤侧慢波及轻度异常(术中ECOG证实记录到病灶周缘的异常放电，但影像学表现及临床症状特征相符，故亦进行了手术治疗)。研究表明术前仅进行单项的检查评估，对于致痫灶的评估及定位的准确率仅有61%～83%，而将影像学、VEEG并结合患者的临床症状、体征三者结合起来分析，定位准确率将大大提高。近年来，有学者将偶极子等定位手段引入术前评估中，取得了良好的疗效。
对术前评估达到手术治疗指征的患者，根据外伤的种类不同,结合术前评估对致痫灶定位的结果选择手术入路。结合本组47例患者的手术治疗，我们认为：(1)术中行ECOG必不可少，结合术前评估定位结果，可以更准确地定位致痫灶，确定病变切除的范围。明确致痫灶后，切除致痫灶是首选的手术方式;(2)以保证患者正常的神经功能为前提，最大限度地切除病灶区域，又不会带来新的神经功能障碍。如致痫灶位于功能区，可采取软膜下横切或皮层热灼的方式处理;(3)对于术前评估伴有颞叶内侧型癫痫或影像学表明有海马硬化等的患者，主张暴露颞叶及颞叶前部，并在行ECOG的同时，进行深部电极监测海马及杏仁核区，如表明有明确的异常棘波放电，则应行海马切除，并根据ECOG结果决定颞叶切除范围;(4)有学者提出，对于脑电监测棘波扩散到对侧的病例,建议同时作胼胝体切开术[5]。作者认为，由于胼胝体切开可能导致患者出现严重的精神及神经功能障碍，故应慎重。
本组病例采用其中的Engel分级(1987/1993)，简述如下：Ⅰ级：癫痫发作(致残)消失，除外手术后早期癫痫发作;Ⅱ级：癫痫发作(致残)很少或几乎消失(每年不超过2次);Ⅲ级：值得的癫痫改善(减少90%);Ⅳ级：不值得的改善(>50%，<90%减少)。47例患者Ⅰ级27例,Ⅱ级15例,Ⅲ级5例,无Ⅳ级患者。对于癫痫发作手术治疗结果的评价，国内外曾采用过多种评估方案。2001年国际抗癫痫理事会通过的ILAE分级法亦得到各个癫痫外科治疗中心的认可。然而，癫痫手术除了能减少癫痫发作之外，还具有更重要长远的意义，就是包括认知功能、精神健康等统称为“生活质量”的领域。这一观点得到大多数学者的支持，随着研究的深入，手术预后的评价内容和标准也将随之丰富和完善。
本组47例均在显微外科手术下行病灶和(或)致痫灶的切除34例，对于病灶以颞叶为主者行前颞叶切除6例，对于海马区存在大量棘波发放的同时行海马切除术9例，而对于额颞叶大范围的异常发放患者加行皮层热灼14例。切除术后再次行ECOG监测，比较术前监测的异常发放明显减少的有20例(占42.5%)，消失的有23例(48.9%)，4例无明显的变化。术前综合评估、显微外科手术联合皮层脑电监测及深部电极定位治疗外伤性难治性癫痫是有效的方法[6]。
随着对外伤性癫痫，特别是外伤性难治性癫痫的研究深入，传统的VEEG、ECOG等脑电生理监测以及MRI、fMRI等影像学检查技术，已经不能满足精确定位致痫灶的需要。具有高时空分辨率的监测及定位技术孕育而生，如偶极子(DLM)可以通过精确判定出电位是否为起源性电位活动和在起源脑区的位置及活动瞬间的关系来定位。内源光学成像技术(iOIS)[7]则可以通过脑代谢及血流变化等实时记录致痫灶的变化特征，且具有较高时空分辨率、成本低、应用范围广的特点，成为高级神经生物学研究的新手段。
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