腓肠神经营养血管肌皮瓣治疗小腿下段及足踝部组织感染缺损
作者：王锐英，胡军祖，辛林伟，唐际存
【摘要】 目的 探讨腓肠神经营养血管肌皮瓣逆行转位修复小腿下段及足踝部软组织缺损的可行性。方法 对12例小腿中下段及足踝部软组织缺损或骨缺损、骨髓炎的病例，采用逆行腓肠神经营养血管肌皮瓣转移方法进行。结果 12例中11例完全存活，1例皮瓣远端皮肤部分坏死，经换药瘢痕愈合。随访5～54个月，平均21个月，皮瓣质地优良，外观满意，感染治愈均无复发。结论 腓肠神经营养血管肌皮瓣解剖简单、血供可靠，抗感染能力强，是临床上治疗小腿及足踝部软组织缺损并感染的良好选择。
【关键词】 腓肠神经 肌皮瓣 骨髓炎
Abstract： Objective To evaluate the feasibility of neurovascular sural flap in treatment of osteomyelitis or infection at the lower leg，ankle and foot with soft tissue defects and bone defects.Methods Twelve cases of soft-tissue defects and osteomyelitis of the lower leg and foot associated with or without bones defects were treated with neurovascular sural flap.Results Of all the 12 flaps，11 flaps survived at the first intention.Partial necrosis appeared in 1 flap but was cured at the second intention.The follow?ups of 5 to 54 months(mean 21 months) showed that the appearance and function were satisfactory in all cases.Conclusion To repair soft tissue defect at the lower shank, foot and ankle with osteomyelitis，the neruovascular sural flap is a satisfactory method.
Key words:sural nerve;myocutaneous flap;osteomyelitis
由于小腿下段及足踝部特定的解剖结构，皮肤软组织少，软组织移动性小，血运差。外伤、感染后局部容易形成皮肤软组织缺损、骨外露、骨髓炎等，而且局部可转移覆盖创面的组织少，治疗上较为困难，成为骨科临床上的一个难题。2001年8月～2008年1月，我们采用逆行腓肠神经营养血管肌皮瓣治疗此类疾患12例，效果满意。报道如下。
临床资料
1 一般资料
本组12例，男性9例，女性3例；年龄8～45岁，平均32.3岁。胫腓骨中下段开放性骨折内固定术后感染5例，足跟外露伴跟骨骨髓炎6例，跖骨慢性骨髓炎1例。均行逆行腓肠神经营养血管肌皮瓣治疗。皮瓣切取面积18.0cm×8.0cm～5.0cm×3.0cm。肌瓣面积16.0cm×7.0cm～3.0cm×2.0cm。供区创面直接缝合4例，中厚皮片植皮闭合8例。
2 手术方法
采用硬膜外麻醉。气囊止血带控制下清创，彻底清除坏死组织，骨外露处凿出新鲜渗血骨面，骨髓炎患者刮除病变骨质致渗血骨质。
2.1 皮瓣的设计 (1)旋转点：外踝上方约5cm处；(2)轴心线：外踝和跟腱连线的中点与腘窝中点连线；(3)面：根据创面大小设计皮瓣，皮瓣直径比创面直径稍大，约0.5cm～2.0cm，不超过小腿内、外侧中线。肌瓣为深筋膜带部分浅层腓肠肌，肌层厚度0.8cm～2.0cm，面积根据创腔大小确定，其体积以充分填充创腔为度。
2.2 皮瓣的切取 均采用逆行法切取。皮瓣从腘窝端开始解剖。切开皮肤、皮下直达深筋膜，将腓肠神经及小隐静脉包括在皮瓣内。肌瓣为带1～2cm左右适当厚度的肌肉组织。切取皮瓣时随时将皮瓣边缘的皮肤、深筋膜、肌层边缘缝合固定以防分离。神经及血管两侧保留约1.5～2cm完整的筋膜组织蒂，使蒂部宽度>3cm。将腓肠神经、小隐静脉及伴行血管包入皮瓣内。皮瓣完全掀起后转移至受区覆盖创面，根据创腔情况对肌瓣适当修整。缝合时逐步拆除皮瓣边缘的临时固定缝线。供区皮肤缺损较小时直接拉拢缝合，直接缝合困难时行中厚皮片游离植皮。
2.3 术后处理 术后继续静脉应用敏感抗生素。可同时使用活血化瘀的药物。石膏托适当固定肢体。抬高患肢，减轻肿胀。供区游离植皮区术后7天换药。受区术后2～3天换药1次。使用凡士林纱条防止敷料与手术区皮肤黏连。注意勿压迫蒂部，受区敷料留出观察口。结 果
12例中11例完全存活，1例皮瓣远端皮肤部分坏死，经换药瘢痕愈合。随访时间5～54个月，平均21个月。皮瓣质地优良，外观满意，感染控制，无1例复发。
典型病例：患者女性，45岁。跖骨慢性骨髓炎3年，窦道形成，反复流浓，多次清创缝合未愈合。予逆行腓肠神经营养血管肌皮瓣转移，创面Ⅰ期愈合，随访15个月，未复发（图1）。
a.跖骨慢性骨髓炎清创后
b.术中皮瓣切取后，明道转移
c.术后10天外观
图1 跖骨慢性骨髓炎行逆行腓肠神经营养血管肌皮瓣转移（略）
讨论
1992年，Masquelet等［1］研究发现围绕皮神经的营养血管对皮肤血供有重要作用。解剖学证实腓肠神经与周围组织有共同的血供来源。腓肠神经营养血管为腓肠浅动脉，腓肠神经及其营养动脉伴小隐静脉走行，体表投影是外踝、跟腱与腘窝中点的连线。腓肠神经血管网在皮下组织中接收肌皮穿支、肌间隙筋膜穿支和直接皮肤穿支的血管营养，而这些血管又发出分支营养皮肤与皮下组织［2］。
腓肠神经营养血管皮瓣血管蒂恒定，变异少，动脉供血可靠，静脉回流充分，不需要牺牲重要主干动脉，不损害主要血管神经，并可以吻合神经恢复受区感觉，神经及筋膜蒂长，转位方便。皮瓣的轴心线有腓肠神经和小隐静脉两个明显的标志，其“点、线、面”容易掌握，皮瓣的切取简捷，容易把握，不需特殊的显微外科技术，手术时间短，成功率高，有利于基层的开展。肌皮瓣清除细菌的能力远较筋膜皮瓣强［3］。腓肠肌肌皮瓣面积大，血供好，含有来自胫神经或腓肠外侧神经的分支，具有良好感觉功能，对腓肠神经及其营养血管有更好的保护作用，利于伴有骨髓炎等感染创面的填充和修复。缺点是损失腓肠神经的感觉，在小腿后方遗留较长的瘢痕。较大的皮瓣转移后供区需要植皮闭合创面。
手术体会：(1)创面严格彻底清创是手术成功的基础。(2)术中使用止血带可使视野清晰，减少失血量，根据本组病例，未明显增加术后感染坏死的发生。(3)深筋膜与肌层间组织疏松，切取时更要细心，不能使两者分离，注意将肌层边缘与深筋膜及皮下层随时缝合固定，以保证肌肉的血运，防止脱套发生。(4)处理血管蒂时,尽可能保留皮下深筋膜组织。切开蒂部皮肤,沿真皮下向两侧剥离,尽可能保留皮下组织中的血管网,以增加静脉网,不必显露神经及小隐静脉。皮瓣面积大,可适当增加蒂宽,以保证血供和回流［4］。(5)皮瓣的逆行转位时，可借助明道转移，防止血管蒂扭转或受压。必要时蒂部带皮蒂或皮管。(6)设计皮瓣面积一定要根据情况比创面稍大。本组1例皮瓣远端部分坏死病例均为缝合初期血运良好，术后发生皮瓣远端坏死。考虑为皮瓣设计过小，出现炎症水肿时皮瓣张力过高而且没有及时行拆除部分缝线松解减压所致。
【】
［1］Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg［J］.Plant Reconstr Surg，1992，89(6):1115-1121.
［2］鞠晓华，李晖，王岱军，等.腓肠神经营养动脉皮瓣的应用解剖学研究［J］.解剖学进展，2005，11(2):156-160.
［3］侯春林，张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣［M］.上海:上海技术出版社，2000.3.
［4］孙书海,厉锋,范启申,等.腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用［J］.创伤外科杂志，2003,5(3):429-430.
