地震伤严重伤员的早期救治

                      作者：黄显凯，沈岳，郭庆山，王芳

【摘要】  　　目的 探讨地震伤严重伤员的早期救治方法。方法 对286例严重地震伤员实施早期救治，单部位伤189例（66.1%），AIS评分平均3.8分；多发伤97例（33.9%），ISS评分平均27.7分。紧急手术65例:其中肝破裂修补12例，脾破裂行脾切除13例，肠系膜血管损伤修补3例，腹部多脏器损伤修补6例，膈肌破裂修补4例，颅内血肿清除术12例，大量血气胸行开胸手术9例(肺破裂修补4例，肺及支气管部分切除5例)，心脏压塞行心包切开1例，连枷胸行肋骨内固定5例。早期手术72例：清创加骨折外固定支架固定57例，截肢术15例。结果 59例治愈出院，196例经初期后转院，28例接受后期康复治疗，死亡3例。结论 分级救治可保证严重伤员得到及时有效救治；危重伤员及伴有严重心肺等基础疾病的伤员应实施损害控制；做好反复检诊是防止延误诊治的有效方法；加强多专业合作对提高危重病人救治成功率具有非常重要的作用。

【关键词】  地震伤 救治 创伤分级 损害控制
   
　　Abstract:  Objective  To explore the methods of treatment in the early period for severe patients with earthquake injury.Methods  A total of 286 patients with serious earthquake injury were treated.There were 189 cases of  single part injury，whose average abbreviated injury score was 3.8,and 97 cases of multiple injuries,average injury severity score was 27.7.Sixty five patients received emergency operation,including 12 cases of liver repair，13 splenectomy，3 mesenteric blood vessel repair，6 repair of multiple organs in abdomen,4 repair of diaphragmatic rupture,12 evacuation of intracranial hematoma,4 lung repair,5 partial resection of lung and bronchus,1 pericardiotomy for heart tamponade,and 5 internal fixation of ribs for flail chest.Sixty?two patients received early operation,including 57 debridement and external fixation and 15 amputation.Results  Fifty?nine patients were cured,196 patients were transferred to higher level hospitals after initial treatment,28 patients received convalescent care and 3 cases died.Conclusion  Grading treatment can ensure prompt and effective remedy for severe patients with earthquake injury.Damage control should be used for severe patients and patients accompanyed with serious disease of heart and lung.Repeated inspection is important for preventing delayed diagnosis and treatment，and cooperation of multi?speciality is also important for treatment of severe patient.
   
　　Key words：earthquake injury;remedy;trauma grading;damage control
   
　　地震伤绝大多数为房屋或建筑物垮塌造成的砸伤、挤压伤或掩埋伤，部分伤员损伤的部位及脏器多、伤情非常重；有的伤员被掩埋时间较长，机体长时间耗竭，脏器功能严重受损；有的老年伤员原患有较严重的心、肺、脑等脏器慢性基础疾病。在前线因受地震破坏医疗条件相对较差的情况下，如何做好这些伤员的早期救治，及时挽救其生命或为后续治疗建立较好的基础，是地震伤员救治的难点和重点。我们抗震救灾医疗队于2008年5月13日～6月7日参加德阳市第二人民医院1123例住院伤员救治，其中重伤员286例，现报告如下，并对有关诊治问题进行分析。

　　临床资料

　　1  一般资料
   
　　本组286例中男性165例，女性121例；年龄3～94岁，平均37.3岁。单部位伤189例（66.1%），AIS评分>3 分，平均3.8分；多发伤97例（33.9%），ISS评分>16分，平均27.7分。17例合并较严重心、肺、脑等脏器慢性基础疾病，其中脑血栓3例，脑溢血后偏瘫2例，慢性阻塞性肺气肿3例，风心病2例，冠心病4例，肺心病3例。

　　2  早期急救
   
　　即伤员到达医院后需立即采用的急救措施，通过检伤对伤情作出初步评估的基础上，有血气胸者及时行胸腔闭式引流，给予吸氧或辅助通气纠正低氧血症；合并失血性休克者迅速输液、输血扩充血容量纠正休克。选择必要的辅助检查进一步明确诊断，需要紧急手术者，尽快作好术前准备。

　　3  紧急手术及早期手术治疗
   
　　紧急手术指对危及生命的损伤需要紧急施行手术以挽救伤员的生命。本组紧急手术65例：肝破裂修补12例，脾破裂行脾切除13 例，肠系膜血管损伤修补3 例，腹部多脏器损伤修补6例，胸腹联合伤行胸腹脏器损伤修补及膈肌破裂修补4例，颅内血肿清除术12例，大量血气胸行开胸手术9例（行肺破裂修补4例，肺及支气管部分切除5例），心脏压塞行心包切开1例，连枷胸行肋骨内固定5例。早期手术指开放性损伤需早期清创，不稳定骨折需要手术固定等。早期手术72例：清创加骨折外固定支架固定57，截肢术15例。

　　结果
   
　　59例治愈出院，196例经初期治疗后转院。转院原因包括：（1）所在医院地处灾区前线，需要加强床位周转以满足不断接收批量伤员的需要；（2）部分伤员伤情严重或合并严重心肺脑等脏器慢性基础疾病需要转送到条件更好的后方医院治疗。本组发生脓毒症4例，MODS   5例，无气性坏疽等特异性感染病例；死亡3例，均为特重型颅脑损伤于伤后12小时内死亡；28例接受后期康复治疗。

　　讨论

　　1  充分发挥分级救治的作用
   
　　地震伤的特点是短时间发生大批量伤员，伤员伤情复杂多样。救治时，医疗救援单位根据距灾区的距离分为前后方。因此，我们在救治工作中强调分级救治，通过检伤分类，根据伤情对伤员实施紧急救治、早期手术、确定性手术及后送。紧急救治主要优先解决危及生命的损伤，如颅内血肿及颅内压增高需紧急开颅清除血肿，颅内压增高需去骨瓣减压；大量血气胸考虑有肺、支气管或血管损伤者应紧急开胸，结扎或修复损伤的胸壁或胸腔的血管，严重肺、支气管损伤行肺部分切除；连枷胸及时行肋骨内固定手术；胸腹联合伤尽早修复胸腹部损伤脏器，并修补膈肌破口；肝脾破裂及腹腔血管损伤引起腹腔大出血应及时剖腹探查，行肝脾损伤修补或切除，修补破损血管。早期手术主要针对开放性损伤的早期清创和骨折外固定治疗，骨折外固定根据情况采用石膏固定或外固定架等进行固定，使骨折保持稳定。我们所在医院地处地震灾害前线，伤员通过量很大，早期紧急救治任务重，且受地震余震的不断影响，手术室和病房均不能正常展开工作，无菌等条件等难以达标。在这种情况下，我们不主张实施后期确定性手术，特别是不宜行闭合性骨折内固定及脊柱固定等手术。因此，需要专科实施确定性治疗及伤情较重或伴有心、肺、脑等器官的基础疾病的伤员，我们经过积极处理使病情较稳定后及时转送到后方医院治疗。这样，既保证需要紧急救治和早期手术治疗的严重伤员得到及时有效救治［1，2］，又使大批量伤员到条件优越的后方医院得到确定性手术及后续治疗。

　　2  合理应用损害控制
   
　　部分多发伤伤员因损伤部位多、伤情重、年龄大、全身情况差或有的伤员原有基础疾病较多，心肺功能较差等，不能耐受较大的复杂手术，若盲目手术易导致死亡。因此，术前应制定周密的手术计划，采用损害控制技术。先解决危及生命的损伤，然后接受ICU治疗，补充液体及血液纠正休克；呼吸支持纠正低氧血症；根据失血情况适当补充凝血因子及血小板，纠正凝血功能障碍，等伤员全身情况改善，病情稳定后再完成确定性手术。少数伤员伤情太重或全身基础情况太差，需要分阶段多次手术解决各部位的损伤，以保证伤员平安度过手术期。本组病人43例采用了损害控制，伤员均平安度过高危期，无一死亡，取得非常满意的效果。

　　3  积极防治创伤后并发症
   
　　地震伤致伤因素主要为房屋及建筑物垮塌造成砸伤、挤压伤、掩埋伤等，其伤部肌肉及软组织毁损严重，伤口污染重，易感染甚至发生特异性感染（气性坏疽、破伤风等）；因长时间挤压缺血常造成肢体肿胀严重、局部张力高，易发生挤压综合征。因此，早期清创必须彻底，防止或减少感染发生；肢体毁损伤要充分清除坏死组织；肢体肿胀严重、局部张力高者应尽早切开减压，尽量减少挤压综合征的发生［3，4］。挤压综合征容易引起急性肾功能损害，一旦发生严重肾功能损害，应及时行血液透析治疗。严重创伤常伴脏器功能损害，特别是掩埋时间较长的伤员加重了全身性损害，应加强脏器功能的监护和支持治疗，防止脓毒症和MODS等严重并发症发生。

　　4  及时诊治延迟性脏器损伤
   
　　有的伤员早期伤情隐匿，一般临床检查及辅助检查难以发现其损伤病变，需要反复检查才能确定其损害；有的伤员发生延迟性损害如延迟性肝、脾破裂随时间延长包膜下出血逐渐增多，最终发生肝、脾包膜破裂及大出血。这些伤员如果不及时检查确诊，延误诊断及治疗将造成严重后果甚至导致死亡。因此，对这些伤员，绝不能满足于一次检诊对伤情的评估，应反复检诊，特别是怀疑有胸腹腔脏器损伤的病人更需严密观察病情变化，一般病人每日巡查病情至少3次，重点伤员应随时巡查。病情需要者及时行B超、CT等检查帮助确诊，及时发现颅内血肿、胸、腹腔损伤及出血等病变，一旦确诊应及时手术。本组通过巡查发现25例颅内血肿、胸腔出血、心脏压塞、肠破裂、延迟性肝脾破裂等腹腔出血等病变，及时手术挽救了病人的生命。

　　5  加强多专业合作，做好危重伤员的诊治
   
　　地震伤员常常伤情较复杂、诊治涉及多专业，因此，我们坚持有关专家会诊制度，加强多专业合作，集中各专业专家的意见，优化处理方案，对提高危重病人救治成功率、降低死亡率，发挥了非常重要的作用［5］。

【】
  　　［1］Umer M,Rashid H,Zafar H,et al.Earthquake relief experience of Aga Khan University trauma team［J］.J Pak Med Assoc,2006,56(8):370-374.

　　［2］Tanaka K.The Kobe earthquake: the system response. a disaster report from Japan［J］.Eur J Emerg Med,1996,3(4):263-269.

　　［3］Reis ND,Better OS.Mechanical muscle?crush injury and acute muscle?crush compartment syndrome with special reference to earthquake casualties［J］.J Bone Joint Surg(Br),2005,87(4):450-453.

　　［4］Oda Y,Shindoh M,Yukioka H,et al.Crush syndrome sustained in the 1995 Kobe,Japan,earthquake; treatment and outcome［J］.Ann Emerg Med,1997,30(4):507-512.

　　［5］Bar?Dayan Y，Leiba A，Beard P，et al.A multidisciplinary field hospital as a substitute for medical hospital care in the aftermath of an earthquake: the experience of the Israeli Defense Forces Field Hospital in Duzce,Turkey,1999［J］.Prehosp Disaster Med，2005,20(2):103-106.