地震伤员严重下肢挤压伤保肢治疗体会

                  作者：郭庆山，沈岳，林志国，黄显凯，王芳，王子明，黄建  

【摘要】  　　目的 探讨地震伤员严重肢体挤压伤的保肢。方法 在不干扰批量伤员救治的前提下，通过严格掌握纳入指征，合理配置医疗人员，按照分级救治程序，对伤员进行紧急救治和早期处理，特别重视监护调整脏器功能，一旦出现无法控制的生命体征紊乱即行截肢，病情稳定后及时后送。结果 1例肾功能损害加重再次手术截肢，9例均成功存活。至后送时，8例保肢伤员肢端血管搏动有力，毛细血管充盈时间正常，初期保肢成功率达88.9%。结论 依托良好的人员配置、ICU监护下脏器功能调整和的分级救治程序，部分严重挤压伤患者可以避免截肢。

【关键词】  地震伤 伤员 挤压伤 肢体
   
　　Abstract：  Objective  To investigate the salvage method for patients with severe lower limb crush injury in earthquake.Methods  According to grading rescue procedure,reasonably arraying staff,and control of the indication,first?aid and early management were carried out.Especially,monitoring and adjusting organ function.Once the vital sign occurred,attention was paid to uncontrollable disorder,and amputation was carried out immediately.Results  Because renal function became more serious,1 case underwent amputation.Eight cases had satisfactory local blood supply,and the achievement ratio of initial stage limb salvage reached 88.9%.Conclusion  Reasonable staff array,grading rescue procedure and establishing temporary ICU for monitoring and adjusting organ function could make part of patients with severe crush injury avoid amputation.
   
　　Key words:earthquake injury;casualty;crush injury;limb
   
　　2008年5月12日，四川汶川发生强烈地震，造成严重人员伤亡和大量房屋倒塌。13日晚21时，我院第4医疗队36人到达德阳并在二院展开救治工作。本次地震造成较多肢体压砸伤伤员，解救后发生严重的挤压综合征，往往需要截肢，给伤员身体和心理上造成巨大伤害。在救治过程中，我们了一些经验，现报道如下。

　　临床资料

　　1  一般资料
   
　　本组共9例，男性6例，女性3例；年龄18～79岁，平均26.2岁。均为地震压砸伤。肢体卡压时间：30～35小时6例，36～40小时2例，50小时1例，平均卡压时间38.3小时。受伤至入院时间：37.5～48小时8例，55小时1例，平均42.5小时。受伤部位：5个大腿、9个小腿共计14个部位。合并伤：腘动脉栓塞1例、股骨骨折1例、胫腓骨骨折3例。入院时9例均导出酱油色尿液，尿潜血(+)，9例均有肌苷、尿素氮明显升高。

　　2  纳入指征

　　2.1  肢体受到严重挤压。

　　2.2  产生肌红蛋白尿、代谢性酸中毒、高钾血症和氮质血症等以急性肾功能不全为特点的临床症候群［1］，但按照杨惠玲［2］的标准，各系统器官尚未达到功能衰竭。

　　2.3  可有疼痛(pain)、苍白(pallor)、无脉(pulselessness)、麻木(pares?thesia)和麻痹(paralysis)等症状和体征，但肢体无严重的皮肤软组织坏死剥脱、无边界清楚的瘀斑，某些部位尚可见血供存在。

　　3  治疗流程

　　3.1  检伤分类  由我创伤院长负责。此类伤员均分为重伤，需要紧急处理。

　　3.2  紧急救治  由创伤骨科主治医师负责。进行严格消毒，迅速筋膜室彻底切开减压，4例骨折均安置外固定支架。1例腘窝部损伤，经探查证实腘动脉栓塞，行切开取栓术。

　　3.3  早期处理  成立临时ICU监护病房，配备创伤ICU主治医师1名和护士2人。

　　3.3.1  抗休克  尽快补充血容量，恢复正常血液循环和组织灌注，以保护重要器官功能，尽量减轻重要器官的损害程度。

　　3.3.2  保护肾功能  碱化尿液并强力利尿，使肌红蛋白、尿素氮等毒素尽快从肾脏排泄，防止其在肾小管内形成管形，造成肾损害。监测水电解质变化，保持体液平衡，准确记录出入量，少尿期注意并调整高血钾、水中毒、尿毒症、代谢性酸中毒等表现。

　　3.3.3  支持治疗  保证正常的心肺功能及全身营养需求，增强机体抗病力及修复能力。

　　3.3.4  随时观测肢端血供，保持创面干燥。因条件有限，仅部分伤员应用低负压封闭引流系统。

　　3.3.5  后送及后期处理  生命体征平稳后，休克纠正，肾功能明显好转后即可后送。由接收医院骨创伤科负责创面处理、骨折确定性治疗和功能康复。

　　结果
   
　　9例均成功存活。3例一过性肾功能损害，术后迅速缓解；5例顺利进入多尿期；ICU监护48小时后1例患者肾功能损害加重，伴高热、烦躁，因无条件行腹膜透析术，再次手术截肢后存活，初期保肢成功率达88.9%。ICU留观时间14小时～5天，平均70.5小时。5月14日首批后送2例，5月18日第2批后送6例，5月19日第3批后送1例。至后送时，9例生命体征平稳，创面无明显感染迹象，8例保肢伤员肢端血管搏动有力，毛细血管充盈时间正常，其中2例恢复肢端感觉运动功能，1例仅恢复部分感觉功能，其余5例未见感觉恢复。

　　讨论
   
　　挤压综合征(crush syndrome)指肢体受到严重挤压时造成大面积肌肉组织缺血坏死，横纹肌溶解，产生肌红蛋白尿、代谢性酸中毒、高钾血症和氮质血症等以急性肾功能衰竭为特点的临床症候群。病情变化快且凶险，病死率高达50%～70%［1，3］。地震后较多伤员肢体被解救前已经卡压较长时间，解救后发生严重的挤压综合征，往往需要截肢。在平时，我们曾进行过成功保肢的尝试［4］，但地震后大批伤员出现，保肢和平时有着明显的不同。在保证伤员流通过的前提下，需要创造必要的条件，整合现有力量，完善分级救治程序，才能获得良好的结果。在救治中，一定要遵循生命第一、肢体第二的治疗原则。

　　1  正确区分和处理濒危肢体和无生机肢体，判断保肢指征
   
　　伤后6～8小时，虽然肢体远端动脉搏动消失，但无局部缺血信号，这是保肢的最显著指征，并且术后肢体功能良好。这种情况下侧支循环能够对远端组织供血，无特殊的时间限制，切开减压后，常可见正常肌肉组织与坏死组织间杂。若伤员成功度过器官功能不全期，其经后期创面处理、矫形手术等处理能够恢复满意的负重功能［5］。对于广泛组织坏死、严重感染、肾功能不全为肾功能衰竭的伤员，应果断截肢，毫不姑息，以免丧失生存机会。

　　2  ICU监护和重要脏器保护
   
　　挤压伤并发症较多，较突出的并发症是多器官功能衰竭［5，6］，对保肢伤员，手术医师因有大量伤员需要处理，因此需要有专业创伤ICU医师全面接管治疗，动态监测血生化、肝肾功等变化。本组1例出现无法控制的生命体征紊乱，予以立即截肢。
   
　　挤压伤伤员常见肾衰竭，其尿量可多可少，但血清肌酐持续高于176.8μmol/L，尿素氮>17.9mmol/L。强调积极预防肾损害，因为肾衰一旦形成，很难改变其病理生理过程，而即使发生，也可能减轻其严重程度，若将少尿型肾衰转化为非少尿型，临床上也较易处理。
   
　　由于创伤、感染、肌肉组织坏死、毒素吸收、肾功能不全等均可导致体内其它重要器官功能损害。因此，从早期开始就要保护心肺肝等重要器官功能，预防应激性溃疡及凝血系统功能障碍等并发症的发生，提高抢救成功率。

　　3  分级救治，保持治疗的连贯性
   
　　前方医疗条件简陋，伤员批量出现，救治压力大，为了保证伤员流的顺利通过，对严重肢体挤压伤伤员不可能象平时那样提供完整的确定性的治疗，我军采取的分级救治模式成为了良好借鉴。伤员被挖出后即进入救治阶梯，我们将其进行了简单和规范。（1）现场急救：等同于战场急救，正确应用五大技术，迅速送入医院。（2）检伤分类：在分类场，无论有无休克、大量失血及其他重要脏器损伤，此类伤员均分为重伤，需要紧急处理。（3）紧急救治：包括建立静脉通道，输血、输液抗休克；脱水、利尿、碱化尿液保护肾功能；止痛、抗感染、导尿或耻骨上穿刺排尿。（4）早期治疗：本次抗震救灾过程中，由于调动了全国的医疗救治资源，各专科力量可以得到保证，紧急救治和早期治疗可以同时进行。该类伤员需要立即行筋膜室切开减压，并用外固定支架稳定骨折，这就为保肢治疗争取了宝贵时间。术后，创伤ICU医师全面接管伤员，进行重要脏器功能调节和监测，并需要及时主动与各专科及创伤骨科医师沟通，必要时再次清创、威胁伤员生命时应果断截肢。（5）后送：生命体征平稳后，休克纠正，肾功能明显好转后即可后送，目的地为后方医院骨创伤科。（6）专科治疗和康复治疗：由接受医院负责后期的肾功能调节、创面处理、骨折确定性治疗和肢体功能康复训练。
   
　　依托良好的人员配置、ICU监护下脏器功能调整和的分级救治程序，根据肢体缺血的程度、有无可控性的肾功能不全及其他重要脏器损伤，部分严重挤压伤伤员可以避免截肢，但可能遗留不同程度功能障碍；对保肢伤员，应动态监测脏器功能变化，一旦出现无法控制的生命体征紊乱必须立即截肢。

【】
  　　［1］Better OS.History of the crush syndrome: from the earthquakes of Messina,Sicily 1909 to Spitay,Amrenia 1988［J］.Am J Nephrol,1997,17(34):392-398.

　　［2］杨惠玲,潘景轩,吴伟康.高级病理生［M］.北京:科学技术出版社,1998.330-332.

　　［3］孔禄生,王庆林.创伤护理学［M］.北京:人民军医出版社,1990.52,321.

　　［4］孙红振,王爱民,赵玉峰,等.超时限四肢主要血管损伤的救治［J］.中华创伤杂志,2005,4(21):272-275.

　　［5］王立金,金丽娟,王静珍,等.挤压伤引起多器官衰竭的动物模型［J］.病理生理杂志,1994,10(2):220-221.

　　［6］Bone RC,Balk RAA,Cerra FB,et al.American college of chest physicians/society of critical care medicine consensus conference: definitions for the sepsis and organ failure and guidines for the use of innovative therapies in sepsis［J］.Crit Care Med,1992,20(6):864-870.