长柄双极人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间不稳定骨折
作者：叶虹，邹飚，侯振海，施建国，郑隆宝，倪志明，姚军
【摘要】 目的 探讨长柄双极人工股骨头置换高龄股骨转子间不稳定骨折的临床疗效。方法 2000年6月～2003年10月，采用长柄双极人工股骨头置换治疗75岁以上股骨转子间不稳定骨折28例，平均随访14.3个月，观察术后并发症、下地时间及髋关节功能。结果 28例均获随访，无1例死于术后并发症，无深静脉血栓及褥疮等常见并发症，无髋关节脱位，平均下地时间7.5天，术后12个月Harris髋关节评分：优8例，良16例，可2例，差2例。结论 长柄双极人工股骨头置换术是治疗高龄股骨转子间不稳定骨折的一种安全有效的方法，术后恢复快，可早期负重，避免卧床并发症。
【关键词】 人工股骨头；置换术；转子间骨折;并发症；老年
Abstract： Objective To investigate the clinical effect of treatment for unstable intertrochanteric fracture in the elderly patients with long?stem bipolar prosthetic hip hemiarthroplasty.Methods From June 2000 to October 2003,28 patients more than 75 years old with unstable intertrochanteric fracture were treated with long?stem bipolar hip prosthetic replacement.The period of follow?up was 14.3 months on average.The operational complication,ambulating time and Harris hip?scoring were observed.Results No patients died of operative complication.There was no deep venous thrombosis and bedsore in all patients.There was no hip dislocation.The average time to ambulate after operation was 7.5 days.According to the Harris hip?scoring system,it was found excellent in 8 cases,good in 16 cases,fair in 2 and poor in 2 cases 12 months after operation.Conclusion Hip hemiarthroplasty with long?stem bipolar is a safe and effective treatment for unstable intertrochanteric fractures in elderly patients.Patients have better prognosis,early weight bearing and less complication.
Key words:artificial femoral head;replacement;intertrochanteric fracture;complication;elderly
随着老龄化社会的到来，作为老年人常见的股骨转子间骨折日益增多，老龄骨折患者多具有不同程度的全身疾病，治疗过程中易出现各种并发症，早期手术治疗已被人们广泛接受。以动力髋螺钉（DHS）为代表的各种内固定器械能为骨折提供足够的稳定性，目前临床较常用。然而，老龄骨折患者均伴有不同程度的骨质疏松，且骨折多为粉碎性，愈合能力差，这使得内固定术后的并发症增多，如卧床时间延长、股骨头切割、螺钉滑动导致术后移位、患肢的短缩及疼痛。老年不稳定性骨折，其内固定失败率达10%～16%［1］。目前国外有主张采用假体植入来治疗高龄转子间骨折的报道［2］，我科自2000年6月～2003年10月，采用长柄双极人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间不稳定骨折28例，取得良好的效果，现报告如下。临床资料
1 一般资料
本组男性11例，女性17例；年龄75～93岁，平均84.3岁。致伤原因：跌伤24例，撞伤4例。骨折类型按Evans分类：ⅢA型8例，ⅢB型11例，Ⅳ型5例，Ⅴ型4例；右侧16例，左侧12例。采用Singh等［3］近端股骨骨小梁结构分类法对骨质疏松情况进行评定，结果显示均伴Ⅲ级以上骨质疏松。28例均有不同程度的心、肺、脑等内科疾病，待一般情况稳定后手术。入院至手术时间1～10天,平均4.5天。
2 手术材料
采用长柄双极骨水泥型人工股骨头（Zimmer公司产品），配套人工股骨头置换术器械。
3 手术方法
硬膜外或全麻，取髋关节后外侧切口，沿臀大肌纤维走行方向钝性分离臀大肌，保留臀中肌在股骨转子顶部的附着点，暴露转子间骨折端，距小转子上1cm锯断股骨颈，取出股骨头，如小转子因骨折做困难，则于股骨头下1cm截断股骨颈，测量股骨头大小，选择合适人工股骨头。因骨质疏松，股骨髄腔准备时扩髄从小到大依序适度扩至近端髄腔即可，用第3代骨水泥技术往髓腔内注入骨水泥，假体以12°～15°前倾角插入髓腔。保留大、小粗隆的大骨块，尽量复位并固定，避免过多的骨缺损，如有骨缺损可用骨水泥填塞、重塑。骨水泥完全凝固后复位，各个方向活动髋关节，无异常后分层缝合切口，置负压引流48小时。
4 术后处理
患肢无需外固定及其他制动。静脉滴注抗生素预防感染并积极治疗原发内科疾病。预防肺部并发症，鼓励患者主动排痰，护士或家属协助扣背。尽早开始患肢等长肌肉收缩练习，减少肌肉萎缩，预防静脉血栓形成。
结 果
1 一般情况
手术时间45～125分钟，平均60.5分钟。术中输血0～800ml,平均300ml，无术中休克或死亡患者。2例术中发生骨水泥反应，表现为心率减慢、血压下降，经对症治疗恢复正常。本组28例伤口均Ⅰ期愈合，无深静脉血栓及褥疮等常见并发症。术后X线片示假体位置好，无松动下沉，无髋关节脱位。术后平均下地时间7.5天。住院时间10～47天，平均21.8天。典型病例见图1、2。
2 随访时间10～25个月，平均14.3个月。髋关节功能按照Harris评分，优8例，良16例，可2例，差2例；优良率85.71%。
图1 男性，81岁。a.术前X线片示EvansⅣ型骨折；b.术后6个月X线片，大小粗隆用钢丝捆扎，已愈合，假体无松动、脱位图2 男性，85岁。a.术前X线片示EvansⅣ型骨折；b.术后1周X线片，大小粗隆用丝线捆扎；c.术后12个月示大小粗隆均已愈合，假体无松动、脱位
讨 论
1 股骨转子间骨折是老年人常见骨折，常伴有明显的骨质疏松，给治疗带来一定困难；虽然非手术治疗亦能治愈股骨转子间骨折，但因长时间制动会引起诸多并发症，早期手术治疗已得到公认。虽然DHS滑动螺钉装置有很多优点，如骨折端可控性加压、手术时间短等，但对于不稳定转子间骨折，过分追求骨折的解剖学重建，其结果往往是既不能获得坚强固定，又使原已损伤的血运遭到进一步破坏，加之老年人常伴有明显的骨质疏松，骨折愈合能力差，DHS内固定常不能获得满意的疗效。目前国外有学者应用人工关节置换术治疗该类骨折［2］，取得满意疗效。人工股骨头置换术治疗该类骨折的优点在于：能提供早期的关节活动及负重，解决了一般内固定不牢的弊端，避免因内固定不良造成的畸形愈合及骨不连。
2 对于老年患者，准备施行人工股骨头置换术时手术指征的确定尤为重要：（1）伤前生活基本可自理，髋、膝关节活动无明显受限，能独自进行户外或室内活动，且患者对今后的活动有较高要求；（2）无心肺功能衰竭；（3）3个月内无心肌梗死及脑血管意外；（4）糖尿病患者经控制后血糖应＜13mmol/L；（5）血压应控制在160/100mmHg以下；（6）应严格掌握该类手术的适应证，本法是针对老年伴有骨质疏松的不稳定性转子间骨折，对于其他情况的转子间的骨折宜酌情选用其它内固定方法治疗［4］。
3 术中操作：因骨折多为粉碎性、骨缺损较多、缺乏正常的骨性标志，使得高龄患者股骨粗隆间骨折行人工股骨头置换的难度增加。我们的做法是尽量保留大、小粗隆，可采用钢丝或10号丝线固定，并利用骨水泥加强，同时股骨距的缺损用骨水泥充填，从而形成一“人工股骨距”。插入人工股骨柄前倾角的确定：由于缺乏正常的骨性标志，我们在术中选择将髋、膝关节屈曲90°，插入股骨柄在股骨髁平面前倾12°～15°即可，必要时可术中C臂机下定位确认。
4 加长股骨柄假体的选择：股骨粗隆间骨折较股骨颈骨折位置低，加之老年粗隆间骨折常为粉碎性，失去股骨距的支持，如使用为股骨颈骨折设计的股骨假体，则插入股骨髄腔的长度较短，不仅影响股骨长度的恢复，也使得假体的稳定性降低。我们使用的股骨柄假体为加长型，其长度有180mm、200mm、230mm、260mm 4种型号，其最早用于髋关节翻修术。根据杜心如等［5］的测量，国人小粗隆顶点至股骨髓腔狭部远端的距离为（144.4±17.5）mm，故股骨柄假体均可达到股骨中远段。本组病例术中发现几乎所有的患者粗隆部皮质骨松脆，薄如“蛋壳”，不宜按正常情况扩髓，在这种情况下为保证股骨假体的稳定性，适度扩髓后使用加长股骨柄假体配合骨水泥，能够取得即刻牢固固定的效果，而手术时间、出血量及术中、术后并发症与使用标准股骨柄假体相比无明显不同。
5 高龄患者术后处理很重要，我们一般于术后第2天即鼓励患者床上行踝、膝关节主动屈伸，股四头肌和臀大、中肌等长收缩；4～5天无痛后行CPM被动屈髋伸髋运动，从屈髋40°开始每天增加5°～10°,每天2次，每次30分钟；6～12天下床扶双拐行走。术后6周内术侧肢体不宜内收与对侧肢体交叉,避免坐矮凳子；6周后可完全载荷行走。
6 本组病例中2例术后髋关节功能评定为差，均表现为大腿外侧疼痛，活动后加重，考虑为股骨柄假体刺激所致，同时鉴于老年患者使用骨水泥存在较大的风险，我们已经尝试使用非骨水泥型加长柄双极人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间不稳定骨折，其临床疗效尚待进一步评估。
人工股骨头置换术与常规内固定手术相比在手术时间、出血量及术后并发症等方面无明显差异［2］，其最大优点是术后恢复快，可早期下地和减少并发症，但价格较贵是其缺点。只要严格掌握适应证，可作为高龄转子间骨折的治疗选择之一。
【参考】
［1］Madsen JE,Naess L,Aune AK,et al.Dynamic hip screw with trochanteric stabilizing plate in the treatment of unstable proximal femoral fractures: a comparative study with the Gamma nail and compression hip screw［J］.J Orthop Trauma,1998,12(4):241-248.
［2］Kesmezacar H,Ogut T,Bilgili MG,et al.Treatment of intertrochanteric femur fractures in elderly patients: internal fixation or hemiarthroplasty［J］.Acta Orthop Traumatol Turc,2005,39(4):287-294.
［3］Singh M,Nagrath AR,Maini PS.Changes in trabecular pattern of the upper end of the femur as an index of osteoporosis［J］.J Bone Joint Surg(Am),1970,52(3):457-467.
［4］张保中，邱贵兴.高龄股骨转子间骨折的手术治疗［J］.中华创伤杂志，2005，21（8）：582-584.
［5］杜心如，卢世璧.股骨上段髄腔径线研究及其临床意义［J］.临床解剖学杂志,2006，24（4）：359-363.
结 果
1 一般情况
手术时间45～125分钟，平均60.5分钟。术中输血0～800ml,平均300ml，无术中休克或死亡患者。2例术中发生骨水泥反应，表现为心率减慢、血压下降，经对症恢复正常。本组28例伤口均Ⅰ期愈合，无深静脉血栓及褥疮等常见并发症。术后X线片示假体位置好，无松动下沉，无髋关节脱位。术后平均下地时间7.5天。住院时间10～47天，平均21.8天。典型病例见图1、2。
2 随访时间10～25个月，平均14.3个月。髋关节功能按照Harris评分，优8例，良16例，可2例，差2例；优良率85.71%。
图1 男性，81岁。a.术前X线片示EvansⅣ型骨折；b.术后6个月X线片，大小粗隆用钢丝捆扎，已愈合，假体无松动、脱位图2 男性，85岁。a.术前X线片示EvansⅣ型骨折；b.术后1周X线片，大小粗隆用丝线捆扎；c.术后12个月示大小粗隆均已愈合，假体无松动、脱位
讨 论
1 股骨转子间骨折是老年人常见骨折，常伴有明显的骨质疏松，给治疗带来一定困难；虽然非手术治疗亦能治愈股骨转子间骨折，但因长时间制动会引起诸多并发症，早期手术治疗已得到公认。虽然DHS滑动螺钉装置有很多优点，如骨折端可控性加压、手术时间短等，但对于不稳定转子间骨折，过分追求骨折的解剖学重建，其结果往往是既不能获得坚强固定，又使原已损伤的血运遭到进一步破坏，加之老年人常伴有明显的骨质疏松，骨折愈合能力差，DHS内固定常不能获得满意的疗效。目前国外有学者应用人工关节置换术治疗该类骨折［2］，取得满意疗效。人工股骨头置换术治疗该类骨折的优点在于：能提供早期的关节活动及负重，解决了一般内固定不牢的弊端，避免因内固定不良造成的畸形愈合及骨不连。
2 对于老年患者，准备施行人工股骨头置换术时手术指征的确定尤为重要：（1）伤前生活基本可自理，髋、膝关节活动无明显受限，能独自进行户外或室内活动，且患者对今后的活动有较高要求；（2）无心肺功能衰竭；（3）3个月内无心肌梗死及脑血管意外；（4）糖尿病患者经控制后血糖应＜13mmol/L；（5）血压应控制在160/100mmHg以下；（6）应严格掌握该类手术的适应证，本法是针对老年伴有骨质疏松的不稳定性转子间骨折，对于其他情况的转子间的骨折宜酌情选用其它内固定方法治疗［4］。
3 术中操作：因骨折多为粉碎性、骨缺损较多、缺乏正常的骨性标志，使得高龄患者股骨粗隆间骨折行人工股骨头置换的难度增加。我们的做法是尽量保留大、小粗隆，可采用钢丝或10号丝线固定，并利用骨水泥加强，同时股骨距的缺损用骨水泥充填，从而形成一“人工股骨距”。插入人工股骨柄前倾角的确定：由于缺乏正常的骨性标志，我们在术中选择将髋、膝关节屈曲90°，插入股骨柄在股骨髁平面前倾12°～15°即可，必要时可术中C臂机下定位确认。
4 加长股骨柄假体的选择：股骨粗隆间骨折较股骨颈骨折位置低，加之老年粗隆间骨折常为粉碎性，失去股骨距的支持，如使用为股骨颈骨折设计的股骨假体，则插入股骨髄腔的长度较短，不仅影响股骨长度的恢复，也使得假体的稳定性降低。我们使用的股骨柄假体为加长型，其长度有180mm、200mm、230mm、260mm 4种型号，其最早用于髋关节翻修术。根据杜心如等［5］的测量，国人小粗隆顶点至股骨髓腔狭部远端的距离为（144.4±17.5）mm，故股骨柄假体均可达到股骨中远段。本组病例术中发现几乎所有的患者粗隆部皮质骨松脆，薄如“蛋壳”，不宜按正常情况扩髓，在这种情况下为保证股骨假体的稳定性，适度扩髓后使用加长股骨柄假体配合骨水泥，能够取得即刻牢固固定的效果，而手术时间、出血量及术中、术后并发症与使用标准股骨柄假体相比无明显不同。
5 高龄患者术后处理很重要，我们一般于术后第2天即鼓励患者床上行踝、膝关节主动屈伸，股四头肌和臀大、中肌等长收缩；4～5天无痛后行CPM被动屈髋伸髋运动，从屈髋40°开始每天增加5°～10°,每天2次，每次30分钟；6～12天下床扶双拐行走。术后6周内术侧肢体不宜内收与对侧肢体交叉,避免坐矮凳子；6周后可完全载荷行走。
6 本组病例中2例术后髋关节功能评定为差，均表现为大腿外侧疼痛，活动后加重，考虑为股骨柄假体刺激所致，同时鉴于老年患者使用骨水泥存在较大的风险，我们已经尝试使用非骨水泥型加长柄双极人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间不稳定骨折，其临床疗效尚待进一步评估。
人工股骨头置换术与常规内固定手术相比在手术时间、出血量及术后并发症等方面无明显差异［2］，其最大优点是术后恢复快，可早期下地和减少并发症，但价格较贵是其缺点。只要严格掌握适应证，可作为高龄转子间骨折的治疗选择之一。
【】
［1］Madsen JE,Naess L,Aune AK,et al.Dynamic hip screw with trochanteric stabilizing plate in the treatment of unstable proximal femoral fractures: a comparative study with the Gamma nail and compression hip screw［J］.J Orthop Trauma,1998,12(4):241-248.
［2］Kesmezacar H,Ogut T,Bilgili MG,et al.Treatment of intertrochanteric femur fractures in elderly patients: internal fixation or hemiarthroplasty［J］.Acta Orthop Traumatol Turc,2005,39(4):287-294.
［3］Singh M,Nagrath AR,Maini PS.Changes in trabecular pattern of the upper end of the femur as an index of osteoporosis［J］.J Bone Joint Surg(Am),1970,52(3):457-467.
［4］张保中，邱贵兴.高龄股骨转子间骨折的手术治疗［J］.中华创伤杂志，2005，21（8）：582-584.
［5］杜心如，卢世璧.股骨上段髄腔径线研究及其临床意义［J］.临床解剖学杂志,2006，24（4）：359-363.
