严重胸腹部多发伤78例临床诊治分析

                    作者：季宪晚，王晓勇，叶辉，叶强，申屠刚，卢怡  

【摘要】  严重胸腹多发伤病情危重，伤情复杂，死亡率高。笔者78例胸腹部多发伤的诊断与经验，认为早期诊断、迅速救治是减少并发症，降低死亡率的关键。

【关键词】  胸部损伤；腹部损伤；多发伤

我院2002年1月～2007年12月共收治严重胸腹部多发伤78例，现就其诊治分析如下。

    临床资料

    1  一般资料   本组男性48例，女性30例；年龄7～70岁，平均37岁。闭合性损伤52例，开放性损伤26例（胸部开放伤12例，腹部开放伤14例）。全组同时伴1个或以上腹腔脏器破裂，其中血气胸或血胸52例，多发性肋骨骨折22例，肺挫伤或挫裂伤46例，锁骨骨折31例，心脏挫伤4例，膈肌破裂15例（外伤性膈疝8例）;脾破裂或脾包膜下出血24例，肝破裂10例，肾挫裂伤9例，胃破裂8例，小肠或结肠破裂各11例，腹膜后血肿16例，其中8例为腹部多个脏器损伤。创伤性休克11例，失血性休克39例。合并颅脑损伤10例，脊柱骨折7例，骨盆骨折6例，四肢骨折26例。

    2  治疗  所有患者入院后立即建立有效静脉通路，吸氧，保持呼吸道通畅，伴有休克者给予快速静脉输注胶体液；尽快行诊断性胸、腹腔穿刺，留置导尿管并注意尿量及颜色；床旁B超、X线进一步明确受伤部位及伤情，同时积极进行术前准备。对有颅脑伤者行降颅内压治疗，病情稳定时给予颅脑CT扫描；对有四肢骨折者，行妥善固定。

    胸腹合并伤易导致脏器破裂，引起大出血，紧急手术控制出血是最有效的救治措施。手术顺序应遵循先处理对生命影响最严重的受伤部位。本组胸腔闭式引流45例，胸部手术中连枷胸肋骨内固定12例，胸骨骨折固定4例，肺裂伤修补40例，肺叶切除6例，心脏修补4例，右下肺静脉裂伤修补5例。开腹手术中肝破裂修补10例，部分肝切除3例，脾切除24例，小肠修补或切除8例，胃修补3例，胰尾切除2例，肾切除4例，修补1例，结肠修补3例。

    3  结果  78例中治愈63例，治愈率81.8%；死亡15例（19.2%），手术后并发ARDS 10例，MOF5例，严重感染2例。

    讨  论

    1  严重胸腹多发伤除了必要的辅助检查外，胸腹穿是明确诊断的简便可靠手段。当胸部损伤出现明显腹膜刺激征，腹穿抽得不凝血液；腹部伤出现进行性呼吸困难，胸廓运动一侧受限，气管移位，肺呼吸音减弱或闻及肠鸣音，胸穿抽得血液，就应想到胸腹多发伤的可能［1］。

    2  严重多发伤常常导致急性呼吸衰竭或ARDS，病情危重。Wilson［2］报道急性呼吸衰竭者死亡率为35.8%，若同时有休克，则死亡率高达73.1%。救治中，首先要保持呼吸道通畅及有效供氧，根据体检及X线结果快速作出诊断，立即处理血气胸、心脏压塞，纠正低氧血症；对胸壁软化者提供气道内固定，便于气管内给药和清除呼吸道分泌物。在抗休克的同时要注意控制液体出入量，应在CVP的监测下补充血容量，提高胶、晶比例，防止引起肺水肿。

    3  伤后并发症与感染发生率高。本组合并休克50例，ARDS   10例，严重感染2例。并发症与感染的发生常因创伤引入的细菌，术后大量抗生素应用引起菌群失调等引起。本组出现伤口、肺部等感染24例，而因肺部感染严重行气管切开13例。本组发生MOF5例，死亡4例，死亡率达80%，因此提高胸腹多发伤患者的生存率，预防伤 后MOF的发生甚为重要。

    4  严重低氧血症。本组病例中均不同程度出现PaO2下降，其中42例PaO2下降至46～61mmHg。其原因可能为:（1）气道梗阻如呼吸道分泌物、昏迷病人舌根后坠、气道断裂等;（2）血气交换障碍如肺挫伤、血气胸压迫、膈肌破裂、休克及血容量不足、肺部感染等，处理需呼吸机辅助支持。

    5  连枷胸多合并有肺挫伤，发生率30%～75%［3］。肺挫伤是加重连枷胸呼吸窘迫及引起低氧血症的重要因素，一旦发展为ARDS，死亡率高达50%～76%。PEEP是ARDS低氧的有效方法。本组多发性肋骨骨折22例，急救时均行胸带加棉垫包扎固定胸部，减轻反常呼吸运动；7例严重胸壁软化在开胸手术时给予手术固定，有效增加潮气量，降低呼吸频率。

    6  胸部损伤多可保守治疗，而腹部伤多需及时手术处理。对有心脏、胸内大血管损伤，心脏压塞或急性创伤性膈疝者须紧急剖胸；其余胸部伤应先行胸腔闭式引流术，解除血胸或气胸对肺和纵隔的压迫，改善呼吸循环功能；而腹部伤如有手术指征者，应尽早手术探查。

    7  随着微创技术的发展，胸腔镜在胸部创伤救治中的应用前景甚好。电视胸腔镜下清除胸腔内积血及血凝块，辨别出血部位，对损伤部位进行修补、止血，取出胸内残留异物等，还可探查食管、肺、气管、心包、膈肌的伤情，有诊断与治疗的双重作用。本组8例行胸腔镜探查，明确诊断后有5例行肺裂伤修补成功，3例中转开胸。

【】
  ［1］陶天锡，李庆生，虞长春，等.胸腹多发伤52例分析［J］.临床医学杂志，2001，21（1）:12.

［2］Wilson RF.Shock and acute respiratory failue after chest trauma［J］.J Trauma,1977,17:6917.

［3］陈维庭.胸腹联合伤的诊治特点［J］.实用外科杂志，1999，19（7）：390.