下肢枪伤的处理

        作者：傅晨，荆鑫，潘晓瑾，杨成勇，张明建，王汝渔，陈永清，朱红星，陆长美，焦秀萍，时代

【摘要】  目的 探索下肢枪伤的方法。方法 对8例下肢枪伤病例进行规范清创处理，7例股骨或胫腓骨骨折Ⅰ期内固定，其中2例Ⅰ期取带肌蒂骨瓣植骨，2例神经伤Ⅰ期吻合，1例腘动脉损伤取大隐静脉桥接修复，所有病例术后常规深筋膜切开减压。结果 7例骨折均愈合，1例腘动脉损伤修复满意，1例神经伤和1例关节损伤遗留明显功能障碍。经2年随访，本组优3例，良3例，中2例。结论 在下肢枪伤的处理中，围手术期感染因素的控制十分重要，在保证清创效果的基础上，谨慎尝试Ⅰ期处理骨折及骨缺损，强调对血管、神经伤的Ⅰ期正确处理，应将深筋膜切开减压作为操作常规。加强对枪伤病例围手术期的规范化管理。

【关键词】  火器伤；下肢骨折；内固定

    Abstract：  Objective  To investigate the treatment of gunshot injuries in leg.Methods  Eight cases of gunshot wound in leg were treated by standard debridement.Seven cases of femoral fracture or tibia and fibula fracture were treated by primary internal fixation.Primary pedicled  bone graft was treated in 2 cases.Two cases of nerve injury were treated by primary anastomosis.One case of popliteal artery injury was repaired by great saphenous vein graft.All cases were treated by standard incision and decompression of deep fascia after operation.Results  Seven cases of fracture were unioned and one case of popliteal artery injury was repaired excellently.Obvious functional handicaps were found in one case of nerve injury and one case of joint injury.The follow?up time was 2 years.In all cases,the result showed excellent in 3 cases,good in 3,fair in 2.Conclusion  To control the infection factors is very important in operation period in the treatment of gunshot wounds in leg.After insuring the effect of debridement,the primary treatment of fracture and bone defects are attempted very carefully.The primary correct treatment of vascular and nerve injuries should be emphasized.The incision and decompression of deep fascia should become the operative routine.The standard administration in the operation period of the cases of gunshot injuries should be emphasized.

    Key words:gunshot injury;lower extremity fracture;internal fixation

     在和平年代的临床工作中，战伤并不常见。1992～2006年14年间，笔者处理过各类下肢枪伤共8例，报告如下，供同道借鉴。

    临床资料

    1  一般资料

    本组8例，男性6例，女性2例；年龄22～58岁，平均33岁。本组中大腿枪击伤4例，其中2例合并股骨干粉碎性骨折，1例除合并股骨干粉碎性骨折外还伴有坐骨神经损伤，1例合并股骨髁粉碎性骨折及腘动脉损伤；小腿枪击伤3例，均合并胫腓骨粉碎骨折，其中1例伴有胫后动、静脉及胫神经损伤；膝关节枪击伤1例，合并股骨外髁骨折。受伤至手术时间为3～9小时，平均5.4小时。受伤机制：“五四”军用手枪击伤3例，“六四”军用手枪击伤2例，“七七”警用手枪击伤1例，“五六式”半自动步枪击伤1例，“五六式”冲锋枪击伤1例。其中大腿伤4例为盲管伤，有枪弹存留；小腿伤3例中有2例为盲管伤，有枪弹存留；另有1例小腿伤及膝关节损伤病例为贯通伤，无枪弹存留。射击距离为4～80m，平均26m。手枪致伤物为7.62mm手枪弹，半自动步枪及冲锋枪致伤物为7.62mm步枪弹。2  手术方式

    常规术前准备，有休克者纠正休克。全麻6例，硬膜外麻醉2例，术中输血400～1600ml。

    枪伤清创：沿枪弹伤弹道做切口，要求有足够的显露范围，沿弹道入、出口仔细探查伤情，边探查、边清创、边冲洗。对直接挫伤区失活组织要做到彻底清创，弹头予以摘除；对间接挫伤区组织视情况予以清创或保留。用3%过氧化氢、0.5%碘伏溶液、氯己定溶液反复冲洗浸泡至少30分钟，如有脉冲式清创冲洗器可酌情采用。为预防厌氧菌感染，所有病例在手术结束时常规在手术野放置抗生素，置冲洗、引流管，抗生素滴注灌洗至少12～15天，至引流液颜色清亮3天后拔除。

    处理骨折：本组骨折均Ⅰ期处理，沿手术入路显露骨折部，无1例采用髓内固定。3例股骨干骨折均Ⅰ期采用梯形加压钢板内固定，其中2例Ⅰ期取带缝匠肌髂前上棘骨瓣植骨，另1例Ⅰ期未植骨。1例股骨髁骨折采用单钢板加骨螺栓固定。3例胫腓骨粉碎性骨折中2例行单钢板内固定，未植骨；另1例未行内固定，而仅行石膏外固定。经随访，未植骨的股骨骨折未愈合，术后半年再次手术植骨愈合。1例行内固定的胫腓骨骨折未愈合，术后半年再次手术植骨愈合。

    关节枪伤的处理：1例膝关节枪伤为贯通伤，予以仔细清创冲洗，合并之股骨外髁骨折行2枚松质骨螺钉内固定，关节腔内置头孢曲松4.0g、庆大霉素32万单位，然后置冲洗、引流管，修复关节囊、韧带，术后抗生素灌洗15天后拔管。    血管损伤的处理：1例腘动脉损伤经血管清创后缺损达5cm，取对侧大隐静脉架桥修复，1例小腿胫后动、静脉损伤予以结扎。

    神经损伤的处理：1例坐骨神经损伤为不全离断、神经撕裂伤，予以清创后神经束膜吻接，另1例小腿胫神经损伤为离断，清创后予以神经外膜吻接。

    预防性深筋膜切开减压：所有术毕病人均常规行患肢预防性深筋膜切开减压；所有病例术后肢体均明显肿胀，大腿枪伤病例视情况亦行小腿深筋膜切开减压；所有病例术后1周内均渗出较多，8例预防性切开病例中有2例术后Ⅱ期植皮修复创面。

    结  果

    疗效评定标准：王亦璁［1］开放性骨折愈合标准及Gustilo等［2］开放性外伤分类标准，拟订本组疗效评价标准：优：骨折愈合牢固，各伤口愈合良好，各关节无明显功能障碍，行走无跛行；良：骨折愈合满意，各伤口有轻微感染，经换药愈合，遗留轻微膝、踝关节功能障碍，但行走功能基本不受限；中：骨折畸形愈合或患肢短缩>2.5cm，跛行明显，膝或踝关节强直或伤口长期不愈合，需Ⅱ期清创修复；差：骨不连、骨髓炎或大块骨缺损，伤口长期不愈、患肢血运很差、皮肤营养不佳，长期不能行走超过1年以上。

    经2年随访，本组病例治疗结果（见表1）：疗效评价为中的2例患者中，例3为遗留腓总神经功能障碍，小腿前外肌群瘫痪足下垂跛行；例5为遗留严重创伤性关节炎致膝关节强直。

    表1  本组枪伤患者治疗情况

    编号诊断合并情况（血管、神经）手术处理情况植骨情况结果1股骨干粉碎骨折无内固定Ⅰ期植骨优2股骨干粉碎骨折无内固定Ⅰ期植骨优3股骨干粉碎骨折坐骨神经不全离断内固定+神经清创吻合Ⅱ期植骨中（主要为神经功能评定结果）4股骨髁粉碎骨折腘动脉损伤内固定+血管架桥修复未植骨良5膝关节枪伤股骨外髁骨折内固定+关节闭式冲洗未植骨中（主要为关节功能评定结果）6胫腓骨粉碎骨折无内固定未植骨优7胫腓骨粉碎骨折胫神经胫后动静脉损伤内固定+血管结扎+神经吻合Ⅱ期植骨良8胫腓骨粉碎骨折无单纯清创，石膏固定未植骨良

    讨  论

    1  最大努力地控制感染

    创伤弹道学研究结果已证实，创伤弹道为高速投射物瞬间所致之高污染伤口，污染范围大、层次深，致病菌经弹头携带及瞬间负压吸入而进入组织，种类多且成分复杂，不仅在弹道入口有负压吸入，在弹道出口也有，尤其是在创伤弹道的直接挫伤区及一部分间接挫伤区，污染极重。特殊感染率（如破伤风、气性坏疽等）高，枪伤的此类特点在有关西南边境作战的相关中已有多次报道［10］。所以对创伤弹道的感染因素控制应引起高度重视，并贯穿于此类病人救治过程的始终［4，6，7］。笔者强调术中反复的冲洗、浸泡（至少在30分钟以上），仔细的清创并配合不间断脉冲式冲洗，术后术野内放置抗生素，常规放置冲洗、引流管做闭式滴注灌洗，这些是控制感染的有效手段。如预计感染因素存在，则可选择伤口敞开、换药处理，而不宜行内固定手术。如果医疗条件、技术设备均有保证且医师具有丰富的战伤处理经验，在清创彻底的情况下，可以视情况慎重选择关闭伤口，但是术后闭式冲洗是必不可少的，且必须持续冲洗12～15天，针对可能发生的厌氧菌及革兰式阴性菌感染情况选择广谱、联用抗生素。枪伤病例的感染风险因素与环境温度、地区、海拔、处理时限、医师经验等密切相关［3］。本组无1例发生感染，可能归因于操作者的思想认识及处理经验。

    2  应极其慎重尝试Ⅰ期处理骨折及骨缺损

    本组8例中有7例行骨折内固定而未发生感染，且其中2例行Ⅰ期带肌蒂髂骨瓣植骨修补骨缺损而获得优的结果（图1）。文献认为，枪伤病人Ⅰ期内固定、植骨为手术禁忌证，可能并发骨髓炎及严重感染［7］。本组经过仔细地清创、冲洗浸泡创面并持极慎重态度尝试对骨折进行Ⅰ期内固定处理，确有风险，该方法是否值得肯定及推广有待于进一步研究。骨折的髓内固定仍应视为禁忌，因为一旦发生感染则后果可能是灾难性的，可视情况酌情采用外固定架固定［9］。Ⅰ期植骨亦应选择带血运的“活骨”移植，而非单纯游离骨块，这样也能增加其抗感染性。以上处理必须是在保证清创效果的前提下才能进行。观察本组骨不连发生率仍高，有2例需Ⅱ期植骨解决，此为枪伤骨折的常见并发症，与文献报道一致［7］。另外，本组病例数仍嫌少，并不具备普遍意义。

    图1  患者男性，22岁，大腿枪伤（五四手枪，7.62mm手枪弹），Ⅰ期清创、骨折内固定，取带缝匠肌髂前上棘骨瓣植骨；术后1年，骨折完全愈合3  强调对血管、神经伤的Ⅰ期正确处理

    本组中对血管、神经伤均Ⅰ期进行了处理，这与文献报道一致［5，7］。有报道认为［7，8］在处理周围血管的直接或间接火器伤时，由于肢体火器伤污染严重,同时存在周围血管损伤界限不明, 因而在肢体血管吻合时,一般不采用异体或人工血管。但波黑战争中,也有人成功地将人工血管用于肢体火器性血管伤的修复［8］。对血管伤的清创,以往认为［7］应切除肉眼所见内膜损伤外1 cm 的血管, 以避免吻合失败。也有人认为仅需切除肉眼所见血管损伤部分即可，认为正常血管周围微观改变并不影响血管修补的效果。血管损伤是由于子弹切、冲所致,无证据说明切除表面看似正常的血管(在损伤血管附近) 是必要的。血管伤修复前,应认真做好软组织和血管自身断端的清创。自Jahnk提出应将血管损伤区之外、外观正常的血管端切除一段后再修复以来,这种方法一直被大多数医生所采用［4，5］。切除多少应依伤情而定,至少应切至损伤区之外肉眼可见正常血管壁。血管修复的方法应依据损伤部位及损伤类型而定，最好在6小时以内完成［4，8］。对于血管部分损伤,一般不做部分缝合,因为部分缝合时清创不彻底,缝合后血管因扭曲易发生痉挛和栓塞。多数情况下可通过游离血管和屈曲关节,在无张力情况下作血管对端吻合。如缺损过多、吻合困难者,可行自体静脉移植桥接损伤血管。应注意修复后采用健康组织对吻合段进行覆盖。本例腘动脉损伤缺损采用大隐静脉桥接修复，如遇血管口径差距悬殊时，必要时可切取一段腘静脉倒转作为移植材料，也能取得较好效果。

    4  应将深筋膜切开减压作为枪伤处理的操作常规

    本组所有病例术后肢体均有不同程度肿胀，这与枪伤的致病机制吻合。枪伤高速投射物瞬间释放的能量积聚于组织内，其物理化学因素势必造成对组织的严重破坏及水肿、炎性反应，枪伤病例的组织反应要比一般创伤严重得多。直接挫伤区及间接挫伤区的范围远比创伤弹道的范围要广泛得多［5］。本组术后1周内冲洗液中可观察到坏死组织有明显持续不间断脱落，组织水肿消退缓慢，说明对枪伤的清创不可能做到完全彻底。术后1～7天将是坏死组织脱落、炎性反应、高度水肿、高度渗出、组织开始修复的序贯过程，此为枪伤的独有特殊病理生理特点。所以，在枪伤的处理中，深筋膜切开减压应作为操作常规，减压应广泛、彻底，切口要足够长，使各间隙压力均得以充分释放，创面渗出会较多，应注意及时更换敷料。

    5  加强对枪伤围手术期的规范化管理

    此类病例与一般创伤病例不同，具有其特殊性。在术前应对全身情况做出正确评估，尤其需纠正休克。术后渗出较多，应注意对创面保持清洁及随时纠正水电解质、营养的失衡。对冲洗、引流管的管理应保证畅通无阻，此环节对于枪伤患者的救治尤为重要［9］,是防治感染的极重要手段。术后1周内坏死组织持续脱落，如堵塞管道应及时清理、保证冲出。如有必要，术毕引流管可置2个，一旦其中1个堵塞，另1个仍能引流。术后应严密观察病情，及时发现是否有并发症（筋膜间隙综合征、ARDS、脂栓）的情况出现，须注意观察是否有特殊厌氧菌感染（气性坏疽、破伤风）的征象。针对枪伤病人抗生素的使用，强调早期、广谱、联用、足量、持续时间长，须知此类围手术期使用抗生素并非为预防感染而是抗感染，且是抗较严重的感染，医师应具备以上认识。

【文献】
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