类风湿关节炎的诊断治疗进展
【摘要】 类风湿关节炎(RA)是一个以关节滑膜炎症为特点的慢性自身免疫性疾病。本文介绍美国风湿病学学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)2009年关于类风湿关节炎分类标准和评分系统， EULAR 2009治疗RA建议等，并详细叙述了非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、生物制剂等的用法用量。
【关键词】 类风湿关节炎;诊断标准;药物治疗;免疫净化疗法
类风湿关节炎(RA)是一个以关节滑膜炎症为特点的慢性自身免疫性疾病，它可以导致骨的侵蚀和关节的破坏，最后造成关节畸形。
1 诊断标准[1]
1.1 美国风湿病学会(ACR)1987分类标准
①晨僵;②3个或3个以上关节肿胀(软组织);③手关节肿胀(近端指间关节，掌指关节或腕关节);④对称性肿胀(软组织);⑤皮下结节;⑥血清类风湿因子阳性;⑦骨关节X线片示手或腕关节侵蚀性缺损和(或)关节周围骨质疏松。以上1～4项必须为医师所见，持续6周或以上，具备上列7项标准中的4项，即可诊断类风湿关节炎。
1.2 ACR和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)2009年的RA分类标准和评分系统
类风湿关节炎的早期诊断和早期治疗已成为治疗类风湿关节炎迫切需要，以往的分类标准不能达到早期诊断的目的，分类标准不等于诊断标准。临床工作更需要一个可靠的疾病缓解标准(包括临床缓解与结构进展等问题)。但实际上制定一个早期类风湿关节炎的分类标准很困难，有人提出了炎性关节炎的概念，甚至提出了早期炎性关节炎的概念，正是因为这部分患者炎性关节炎不是全部，而是部分发展为类风湿关节炎，在新的分类标准中如果判断有可能发展为持续炎性关节炎或破坏性关节炎，这类关节炎就被认为是类风湿关节炎。
1.2.1 必要条件 至少一个关节肿痛，并有滑膜炎的证据(临床或超声或磁共振成像);在为分化关节炎中需要排除其他疾病引起的关节炎症状和体征。
1.2.2 其他条件 ①血清学：抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)和类风湿因子(RF);②受累关节的种类(小或大关节)和数量;③滑膜炎的病程;④急性血象反应：红细胞沉降率(ESR)和C-反应蛋白(CRP)。
1.3 类风湿关节炎的诊断
1.3.1 诊断第一步 满足2项必要条件，并有常规典型放射学RA骨破坏的改变，可明确诊断为类风湿关节炎，具体步骤见图1。
图1 类风湿关节炎的诊断步骤
1.3.2 诊断第二步 如没有常规典型放射学类风湿关节炎骨破坏的改变，需要进入以下分类评分系统，见表1。请记住以下分值表中的得分。不同的关节受累情况再加上区域辨别条件中的任何项目，评分大于6分提示为确定的类风湿关节炎。表1 类风湿关节炎分类评分表
1.3.3 诊断第三步 树枝计算法，根据关节受累情况：①>10个关节(至少1个小关节);②4～10个小关节;③1～3个小关节;④2～10个中大关节;按图2是或否继续分类。
树枝计算法用文字描述：①如满足受累关节大于10个关节(至少1个小关节)(5分)同时满足血清学阳性(或滑膜炎病程≥6周，或ESR/CRP升高)，评分≥6分;②如满足4～10个小关节受累(3分)同时需要满足血清学高滴度阳性，或血清学低滴度阳性+滑膜炎病程≥6周(或+ESR/CRP升高)，评分≥6分;③如满足1～3个小关节受累(2分)同时需要满足血清学高滴度阳性+滑膜炎病程≥6周(或+ESR/CRP升高)，或血清学低滴度阳性+滑膜炎病程≥6周+ESR/CRP升高，评分≥6分;④如满足2～10个中大关节受累(1分)同时需要满足血清学高滴度阳性+滑膜炎病程≥6周+ESR/CRP升高，评分≥6分。所以只要满足以上任何一种情况，即提示为确定的类风湿关节炎。
2 类风湿关节炎的治疗
全面的类风湿关节炎治疗包括：患者教育、物理治疗及药物治疗。对确诊类风湿关节炎的患者应进行疾病教育，并由专业的理疗师进行关节功能训练，延缓残疾的发生。
2.1 药物治疗
药物治疗的策略是：早期诊断、早期治疗;联合用药;长期观察。目的是缓解关节炎引起的关节肿痛、晨僵等症状;控制疾病发展，防止关节骨的破坏，减低致残率并改善其功能。治疗类风湿关节炎的药物主要分为4类，即非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药物、肾上腺糖皮质激素及植物药制剂。
确诊类风湿关节炎后，在服用非甾体抗炎药物同时，使用慢作用抗风湿药，常首选柳氮磺吡啶或甲氨蝶呤，亦可选用羟氯喹或来氟米特。单用一种抗风湿药物或进展性类风湿关节炎及难治性类风湿关节炎疗效不佳，可采用不同作用机制的抗风湿药物联合治疗。常用的治疗方案有柳氮磺吡啶+甲氨蝶呤或羟氯喹+甲氨蝶呤。若对甲氨蝶呤不能耐受或有禁忌证时，可用来氟米特替代。也可柳氮磺吡啶+羟氯喹联用。
欧洲抗风湿病联盟2009治疗RA建议主要包括：早期积极治疗，尽可能达到临床缓解的目标;严格控制;甲氨蝶呤是治疗的核心药物;甲氨蝶呤疗效不好或有预后差的因素时及早使用肿瘤坏死因子(TNFα)抑制药;合理使用糖皮质激素。长期缓解者可逐渐减药或停药。先减或停用皮质激素，其次是生物制剂，最后考虑是否减停甲氨蝶呤或其他传统慢作用抗风湿药。甲氨蝶呤有禁忌图2 类风湿关节炎诊断树枝计算法
或不能耐受者可选择柳氮磺吡啶、来氟米特、注射金等。难治性类风湿关节炎并对生物制剂有禁忌者可选择上述慢作用抗风湿药联合或单用下述药药治疗：硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺等。
2.1.1 非甾体抗炎药物的选择 非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶活性减少前列腺素合成，可以减少关节肿胀及疼痛，但不能改变病程，不应单独使用[2]。在该类药中，以阿司匹林为代表的水杨酸类药物由于用量大且易致凝血功能障碍，已不用于治疗类风湿关节炎。吲哚类药物中的吲哚美辛(25mg，tid，口服)，因胃肠道反应严重已较少应用。但吲哚美辛50～100mg，qd，肛肠使用。因其消炎镇痛作用强，胃肠道不良反应小而仍在临床使用。临床常用的苯酰酸衍生物-双氯酚酸钠(双氯芬酸，25mg，tid，口服;双氯芬酸钠缓释胶囊，50mg，bid)。丙酸衍生物-布洛芬缓释胶囊(0.3g，bid，口服)疗效较好。也可选用昔康类药物-美洛昔康(15mg，qd，口服)。非酸性药物-萘丁美酮(110g，bid，口服)，胃肠道不良反应较轻。昔布类药物-塞来昔布(200mg，每日1～2次，口服，依托考昔，120mg，qd)胃肠道安全性较高。
