张锡纯外感内伤论黄疸
2 外感内伤 源流有自
明初刘纯《玉机微义》［3］（1396）精研仲景学说之后，将黄疸分成伤寒发黄和内伤发黄两类，在仲景六经辨证、五疸辨病治疗黄疸的基础上首创了黄疸外感内伤之论。之后，明末清初喻昌著《医门法律》［4］（1658）确立了黄疸外感内伤学说，在《医门法律·卷六·黄瘅门》中，完全用外感内伤来分析并归类仲景五疸，外感主要为湿热，而谷瘅、酒瘅、女劳瘅则病自内伤，并且确立了黄疸律条：“黄瘅病，得之外感者，误用补法，是谓实实，医之罪也。黄瘅病，得之内伤者，误用攻法，是谓虚虚，医之罪也。”
喻嘉言所论引起了清代医家的相当重视，杨时泰《本草述钩元》［5］、汪蕴谷《杂症会心录》、陈士铎《石室秘录》［6］、何梦瑶《医碥》等都继续阐发了黄疸外感内伤论。
但终清一代，黄疸外感内伤学说未能规范：各医家分类皆不相同，甚至彼此矛盾，又多受宋以来阴阳黄论或仲景五疸说之局限，因机症诊、理法方药体系未得完备，偏重湿热、虚实之论而未有突破。
而观张锡纯《医学衷中参西录》，其“论黄疸有内伤外感及内伤外感之兼证并详治法”［2］一篇，为黄疸外感内伤学说的破茧之作！其中因机理法论述清晰，分外感内伤遣方用药，并记录了张氏本人的六个完整医案，这六个完整医案的价值亦不低于其黄疸外感内伤医论本身。应该说，从规范性和完整性角度来看，黄疸外感内伤论至张锡纯乃真正成熟。
参《中医杂志》（1926年）如下之论：“考外感所以成黄者，多由表邪失汗，过郁肌腠，邪气盫蒸而发也；内伤之所以发黄者，多由饥饱性欲，脾胃失和，水精游浊而发也。盖肌腠者，卫气往来之所也。邪郁肌腠，卫气不通，久则卫之悍者郁而为热，一如酒曲之蒸盫，故成外感之发黄也。脾肾者，水精输布之主也。脾肾受伤，水精不调，久则水之清者悉化为浊，一如秽浊之沟渠，故成内伤之黄瘅也。两者之病虽皆皮色变黄，究其成病之理，实相悬殊，苟不详细辨明，分别施治，其害岂堪道哉！”［7］
现代黄疸中医证治虽以阴阳黄理论为主，但仍有医家将外感内伤理论的部分内容融入其中。如邓铁涛先生认为：“黄疸的发生，主要和湿有关。湿邪可以从外而感，也可以由内而生。因湿邪困阻脾胃，使脾胃运化失常，影响肝胆疏泄，胆汁不能按常道流行，外溢肌肤，下注膀胱，从而出现目黄、身黄、尿黄的黄疸证。……1．外感湿热疫毒，内蕴于脾胃，交蒸于肝胆，以致肝胆失于疏泄，胆汁外溢于肌肤，发为本病。2．饮食不节，饥饱失常．或饮食不洁，或酒食过度，或劳倦太过等，皆能损伤脾胃，脾失健运则湿从内生，停聚不化使肝胆疏泄失常，而发为本病。”从外感内伤和胆脾并病角度论述黄疸病因病机。并可参徐仲才、胡希恕、周仲瑛等著名医家之论述［8］。又如张发荣先生主编《中医内科学》［9］称黄疸的病因有外感和内伤两个方面，外感多为疫毒、湿热所致，内伤常与酒食、劳倦、积聚演变等有关。
此外，张锡纯特别重视黄与血之关系，如其引王和安所论：“黄为油热色，油中含液而包脉孕血，液虚血燥则热甚为阳黄，身黄发热之栀子柏皮证也。油湿血热相等而交蒸，为小便不利，身黄如橘之茵陈蒿证也。油寒膜湿，郁血为热，则寒湿甚而为阴黄，即茵陈五苓证也。”乃是从血论黄，兼传承了自北宋韩祗和《伤寒微旨论》以来倡导的湿热为阳黄、寒湿为阴黄之论。又如称硝石“性寒，能解脏腑之实热，味咸入血分，又善解血分之热。且其性善消，遇火即燃，又多含养气。人身之血，得养气则赤。又借硝石之消力，以消融血中之渣滓，则血之因胆汁而色变者，不难复于正矣。”
张锡纯完善了黄疸外感内伤证治理法，并在中医历史上最早突出了肝胆在黄疸证治中的中心地位。他这两项阐发以及对黄疸与血关系的特别关注，对现代中医黄疸理法证治体系的发展产生了极大影响。更多的现代医家尝试以外感内伤作为黄疸病因病机的分类主体，以肝胆和血为中心重新构建黄疸理论，这种理论创新的工作直到今天仍在继续着。
【参考文献】
［1］郑瀛洲.张锡纯学术思想研究［M］.北京：中医古籍出版社，1989：2.
［2］张锡纯.医学衷中参西录［M］.石家庄：河北人民出版社，1957：188，208.
［3］明·刘纯.明清名医全书大成·刘纯医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，1999：408.
［4］清·喻嘉言.医门法律［M］.上海：上海科技卫生出版社，1959：251.
［5］清·杨时泰辑.本草述钩元［M］.上海：上海科技卫生出版社，1958：215.
［6］清·陈士铎.明清临证小丛书：石室秘录［M］.北京：中国中医药出版社，1991：324.
［7］王乐匋.续医述［M］.合肥：安徽科学技术出版社，1993：433.
［8］单书健.古今名医临证金鉴·黄疸胁痛臌胀卷(上)［M］.北京:中国中医药出版社,1999：157，164，202，212.
［9］张发荣.中医内科学［M］.北京：中国中医药出版社，1995：157.
