逆行交锁髓内钉治疗股骨多段骨折

【摘要】  目的  探讨股骨多段粉碎骨折的治疗方法，提高骨折的愈合率。  方法  收集我院1999年2月—2008年12月应用逆行交锁髓内钉治疗股骨多段骨折22例，进行分析评估。  结果  全部病例9—12个月随访均达到临床愈合。   结论  逆行交锁髓内钉治疗股骨多段骨折，具有固定牢靠、骨折愈合好、患肢功能恢复好的特点。股骨多段粉碎骨折，损伤严重，骨折愈合慢或不愈合，肢体功能恢复差，而采用逆行交锁髓内钉治疗股骨多段粉碎骨折，骨折愈合满意，肢体功能恢复良好。
【关键词】  多段骨折   股骨   逆行交锁髓内钉
        1  资料与方法
        1.1  病例资料  本组22例、近骨折断端离小转子都有近8cm，男19例，女3例，年龄18—58岁，平均年龄32.2岁。致伤原因：交通事故18例，重物砸伤3例，高处坠落1例。左侧8例，右侧14例。闭合性骨折17例，开放性骨折5例，有合并伤8例。发病到就诊时间：2h—12d。
        1.2  手术方法  手术选用全麻或硬膜外麻醉，仰卧位。开放性骨折先清创，伤口小者在原伤口两端做适当扩大，伤口大者视具体损伤情况选用原伤口或清创缝合原伤口，采用标准切口。闭合性骨折牵引7—15d后手术。取大腿外侧骨折断端近、远侧分别作2个2—5cm小切口。对骨折端远、近主体骨骨膜进行少量剥离、尽量少剥离，尽量保留中段骨折段和较大块骨碎片的骨膜和软组织，直视下采用牵引、撬拨等方法，使骨折端功能复位，不强求解剖复位。采用前内侧绕髌切口，自髌骨内侧进入膝关节腔，对远骨折断端离关节近者切口可延长至骨折端，并于后交叉韧带止点前方2～3mm处开孔［1］，将大小长短合适的逆行交锁髓内针打入骨髓腔内，通过骨块，一般主钉应进入骨折近端10cm以上为好，最少5cm以上，固定髓内针瞄准器，分别加锁远近端锁钉，髓内钉尾部埋入关节面下2～3mm。本组病例均采用不扩髓直径较小的髓内针，故术前还须拍健侧股骨X线片，了解髓腔大小和股骨长度，选好合适直径及长度的髓内针，斜形、螺旋形骨折或较大块骨碎片可辅以钢丝环扎。
        1.3  术后处理  常规抗感染治疗，1天后逐渐开始股四头肌锻炼，最早3天后开始予以CPM机被动功能锻练。然后根据骨折愈合情况决定下床活动和负重时间，后根据骨痂生长情况去除近端锁钉，由静力态变为动力态固定。
        2  结果    
        本组22例患者均获随访。随访时间05—3年，平均14个月。结果：骨折全部骨性愈合。2例延迟愈合，1例向内成角10°畸形；20例髋、膝关节活动正常，2例膝关节活动度＜90°，为延迟愈合病人。临床愈合时间：3—10月，平均4.8月。本组病例无发生断钉、感染、脂肪栓塞等并发症。 
        3  讨论 
        （1）创伤小：本组病例采用有限小切口，直视下通过牵引、撬拨等进行复位，创伤小。股骨多段骨折时，由股深动脉穿支发出的股骨滋养动脉往往断裂。中段骨折块及远端骨主要依靠骨膜动脉供血，术中如过多分离软组织、剥离骨膜及反复对位等将进一步加重创伤，影响血供，导致骨折延迟愈合或不愈合、伤口感染等。因此，骨折不强求解剖复位，达到功能复位即可，尽可能减少骨膜血供损失十分重要。（2）固定牢靠：坚强固定是治愈骨干多段骨折的关键。股骨多段骨折即使达到解剖复位，也远不能通过骨传递负载，而须极大依赖于髓内针的强度与刚度[2]。髓内针锁钉抗扭转刚度强，轴向可承受加载4倍体质量外力，负重时又能刺激骨痂生长，是一种弹性固定，符合骨折愈合所需要的力学环境。由于交锁髓内钉的特有结构，可进行静力态固定与动力态固定，动态固定更符合骨折愈合的生物力学原理，符合生物学内固定治疗骨折理论[3]。但本法不适用太靠近小转子处骨折。本组病例除2例骨延迟愈合外，其余均一期愈合。（3）不扩大髓腔：骨折内固定时，扩大髓腔后可选用较大直径针体，增加固定稳定性，有利于早期负重。因此，有人认为扩大髓腔是治疗闭合性不稳定骨折最优方法[4]。生理状况下，骨干血供系统主要由滋养动脉和骨膜动脉组成，前者营养皮质骨内侧2/3，后者营养皮质骨外侧1/3，由于髓腔内血流压力高于骨膜，血流方向呈离心性[5，6]。术中扩大髓腔可破坏髓内血供，甚至引起内侧皮质骨坏死，且扩大髓腔时中段骨折块不容易把持，往往增加其骨膜和软组织损伤，破坏局部血运，严重影响骨折愈合。我们认为保护骨折块血供是保证多段骨折愈合的重要条件，因此，对股骨多段骨折以不扩髓为好，采用较小髓内针固定。（4）牵引的重要性：除急诊手术病人外，术前牵引一定要到位，本疾病为高能量损伤常合并其它损伤，多无急诊手术条件，甚至有伤后半月手术的病人，都需先行骨牵引。