急诊胆道手术麻醉处理的探讨

【关键词】   胆道   麻醉
        我院共施行急诊胆道手术126例，其麻醉处理报告如下：
        1  资料与方法
        全组126例，全部为急诊手术病人，包括急性胆囊炎、胆石症、化脓性胆管炎、胆囊坏疽、穿孔、急性胰腺炎并胆囊炎等。其中男41例，女85例，年龄介于19-92岁，60岁以者占55%。合并高血压、冠心病者占25%，慢性支气管炎者占12%，糖尿病者占2.5%，内环境失衡中毒性休克者占21%，具有上述两种以上疾病者占9.5%。
        本组中采用气管插管全身麻醉和静脉芬太尼+卡肌宁+异氟醚复合维持的为89例，(占71%)，采用连续硬膜外阻滞麻醉的为37例，(占29%)。术前用药均为苯巴妥钠2mg/kg，东莨菪碱0.06mg/kg肌注，并于术前常规置胃管和留置导尿管，麻醉前浅静脉穿刺置管二条以上，同时进行BP、P、R、SPO2、ECG等监测。  
        2  结果
        在采用连续硬膜外阻滞麻醉的患者，出现血压下降，缓脉者为19例(占51.4%)；心律紊乱者为5例(占13.5%)；呼吸抑制者为3例(占8.1%)；心跳停者为2例(占5.4%)；术后死亡1例(占2.7%)。在采用全麻的患者中，出现血压下降，缓脉者为3例(占3.4%)；心律紊乱者为1例(占1.1%)；呼吸抑制、心跳骤停及术后死亡者无。
        3  体会
        3.1  连续硬膜外阻滞麻醉具有止痛完善、肌内松驰、迷走神经相对亢进使肠管收缩、肠曲缩小、有利于胆道的暴露等优点。但胆道手术要求麻醉平面较高，对呼吸、循环影响大，此外，由于迷走神经兴奋性增强，在胆道手术时可发生“胆一心反射”，可反射性冠脉痉挛、心肌缺血、心律失常而致血压下降。对于本已存在心肺疾患、缺氧、低血容量及内分泌、内环境失调等患者可造成血流动力学剧烈变化，甚至循环骤停。本组2例心跳骤停虽均迅速复苏，但有1例于术后24h内死亡。因此，对肺功低平，麻醉平面过高和气短发绀者，宜给氧和辅助通气。而对合并有阻塞性疾患．内环境失调，年老体弱最好选用全身麻醉比较安全。
        3.2  采用全麻的患者平均动脉压、心率大多稳定，血压下降发生率为3．4%，全麻可抑制躯体和植物神经反射，且深浅易于控制，能满足手术要求。而气管内插管又有利于清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅和进行有效的呼吸管理，改善通气和氧合，防止CO2蓄积。本组1例在牵拉胆囊时出现室性早搏二联律，经加深麻醉后好转，说明采用全麻亦要达相当深度才能消除牵拉反应。
        3.3  此类手术病人多发病急、病情重，饱胃及肥胖者比例大，继发感染性休克者多，麻醉前准备时间紧，难以做到全面检查和充分准备。麻醉危险性、意外发生率及麻醉手术后并发症均极高，这就要求麻醉医师必须抓紧时问进行术前访视，详细追问既往病史。根据现有的检查，选择麻醉方法和药物，充分做好意外防治措施。对饱胃病人，在全麻醉诱导时要特别注意预防“误吸”，最好的办法是在清醒状态下表表面麻醉进行气管插管。另外，大多数病人体质极度消耗，特别是已有休克者，不能耐受深麻醉，全麻醉药物的用量应减少，维持在浅麻醉水平，借助肌松经的作用以满足手术要求。若止痛不全可加用麻醉性镇痛药，发挥复合麻醉的优越性。术中应严密观察脉率、动脉压及尿量，同时进行有效的综合性抗休克措施，稳定循环状态，防止并发症。肥胖病人应严格掌握拔管指征，必需充分拮抗肌松药的残余作用；意识完全清醒可减少呼吸道梗阻的发生率。术后从手术室往病房转动途中，必须进行SPO2监测和持续吸氧，高度警惕低氧血症的发生。