应用第三代Gamma钉治疗老年股骨转子间骨折的初步体会
【关键词】 股骨转子间骨折；Gamma钉；骨折内固定术
A primary experience of application of Gamma 3 nails to treat femoral intertrochanteric fractures in elder people.
【Abstract】 Objective To summarize our experience in application of Gamma 3 nails to treat the femoral intertrochanteric fractures in elder people. Methods 12 cases with femoral intertrochanteric fractures were treated by Gamma 3 nail. According to Evans classification， there were 1case of typeⅠ，3 cases of typeⅡ， 5 cases of type Ⅲ and 3 cases of type Ⅳ. Results All the patients were followed up in 4 to 11 months with an average of 7 months. Satisfactory effects were obtained in 95.8% in good and excellent. Conclusion The Gamma 3 nail is less invasive， incision length 2-3cm，operation time average 40 minutes， less bleeding（average 120ml）. The appropriate operation，perfect position of lag screw， and exact postoperative functional exercise are the keys to obtain a satisfactory effect.
【Key words】 femoral intertrochanteric fracture;gamma 3 nail;intenal fixation of bone fracture
随着社会的老龄化，股骨转子间骨折为常见骨科创伤，多由外伤造成。随着年龄增长，骨密度逐渐下降，骨脆性增加，在轻微外力作用下极易发生骨折；而老年人内脏器官的生理功能衰退，导致储备能力和代偿功能低下，骨折前多具有不同程度的内科疾病，故治疗过程中易出现各种并发症。在治疗骨折过程中同时要密切注意防止并发症的发生、。采用创伤小、固定牢、手术时间短的手术方法；早期正确地进行功能锻炼，能够有效地减少坠积性肺炎、褥疮、下肢静脉血栓等并发症的发生。自1992年报道用Gamma 钉治疗粗隆间骨折以来，由于其诸多优点而被在国内推广［1］。自2006年1～12月对该骨折（尤其是Evans Ⅲ、Ⅳ型）12例行第三代Gamma 钉固定，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例，男8例，女4例；年龄54～71岁，平均66岁；其中Evans Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例；合并糖尿病者3例，高血压 病5例，脑梗死后活动不便1例。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉下，患者平卧于手术牵引床上，患肢尽量内收，行牵引复位，用C形臂X线透视机确认骨折复位良好后，以大转子顶点为标志，向上纵向切口，长约2～3cm。在C形臂X线透视机监视下，于大转子顶点前1/3与后2/3处用开口器穿透皮质并扩大，用手开口器插入髓腔后，置入导针，将主钉导入髓腔（骨质坚硬者可适当扩髓），C形臂X线透视见主钉位置满意（前后位在股骨颈中下1/3处，侧位在股骨颈中心或稍偏后）。经拉力螺钉导向器向股骨颈内拧入拉力螺钉，并通过Gamma钉尾孔拧入防旋螺钉后，于远端拧入横锁钉（如骨折稳定，则行动力固定，如骨折不稳定，则行静力固定）。术中C形臂X线透视机监视下见主钉、拉力螺钉和远端锁钉的位置和长度正确后，逐层缝合各层。
术后第1天可在床上坐起，床上练功，一般术后3天扶双拐下地行走，对年龄较大的或有明显骨质疏松者应推迟，14天后下地行走，3个月左右骨折获临床愈合后可完全负重行走。
1.3 结果 手术时间为33～106min，平均为40min。除1例因骨质坚硬需要扩髓，而输血400ml外，余患者出血量为80～250ml，平均为120ml。全部患者获4～11个月随访，平均7个月，骨折全部愈合。Ⅰ型骨折愈合时间平均2.0个月，Ⅱ型骨折为3个月，Ⅲ型、Ⅳ型骨折为3.5个月。
由于该手术创伤较小，未发现有围手术期并发症，本组无一例切口感染，除1例脑梗死后遗症患者行动不便外，余患者患髋活动均良好；参照韩一生等［2］的方法对患髋进行综合评分：39～44分为优，28～38分为良，18～27分为可，<18分为差；疗效优良达95.8%。除1例因早期功能锻炼不当（过早负重）发生拉力螺钉从股骨头内切出外，余没有内固定失败以及髋内翻畸形的发生。
2 讨论
2.1 股骨转子间骨折内固定方法的选择 对于老年股骨转子间骨折治疗的重要问题是如何维持骨折的稳定性，促进骨折愈合，早期下床活动，防止并发症的发生。股骨转子间骨折的稳定，主要取决于其后内侧结构是否基本保持完整，后内侧结构的破坏及移位应视为不稳定性骨折［3］。因此，对骨折进行良好复位和复位后早期维持骨折稳定性是治疗成功的关键。
国内外报道了多种内固定方式：（1）空心骨松质螺钉固定［4］，依靠螺钉远端螺纹对骨折近端的 “把持”作用和钉的无螺纹部分的滑动作用使骨折远近端相互靠拢，维持骨折的稳定，创伤小、出血量少。但加压作用小，并且抗剪力作用较差，易出现螺钉的松动和断裂。（2）角度钢板固定［5］，其短臂在股骨颈内可与松质骨螺钉形成稳定的三角架结构，可以比较有效地防止股骨头颈旋转和下沉移位，但钢板不够坚强，若术中小转子复位、固定不良，造成后内侧骨皮质完整性破坏，易发生钢板断裂和髋内翻畸形。（3）DHS固定，抗弯曲强度强，能使骨折断端动态性的轴向加压，刺激骨折断面并使其早期愈合，但对Ⅴ型骨折效果差，原因是易导致骨折远近端分离。出现髋内翻畸形及股骨头颈切割。（4）Gamma钉髓内固定，力臂短，弯矩小，局部加压作用直接，近端固定于大转子，远端锁钉抗短缩及旋转能力强，抗剪力也大；在固定不稳定型转子间骨折时不易造成骨折塌陷及肢体短缩［6］，适用于各型股骨转子间骨折，特别是Ⅴ型转子间骨折；但在使用第一代和第二代Gamma钉时，由于插入髓内钉可能使骨折块分离，且不能固定小转子，不能提供足够的稳定性，不利于骨折早期愈合，还可能出现髋内翻畸形，有时会导致股骨干骨折。
2.2 第三代Gamma钉的特点 （1）近端直径减少至15.5cm，远端直径减少至11cm，减少了内置物的体积，减少15%～20%的切骨量。（2）三种颈干角设计130°、125°、120°，便于术中灵活选择。（3）自攻拉力螺钉，可以减少扭矩和切出的发生率，节省手术时间。（4）防旋螺钉设计，带坡度的导向沟，仅允许拉力螺钉进行单方向的滑动，便于对骨折端进行加压。（5）远端锁钉可以选择动力或静力交锁。（6）多种螺钉尾帽，方便内固定物的取出。（7）人体工程学设计的工具，更方便手术操作，减少手术操作时间。因内植物和工具较小，可以进行更微创的手术操作。
2.3 注意事项 (1)术前应常规摄股骨上段侧位片，观察骨折端前后移位情况以及股骨弧度是否异常。(2)对不稳定的股骨转子间骨折尤其是转子下股骨干骨折应选用远端静力交锁钉固定，以便使骨折端达到稳定。(3)在牵引床上牵引复位时，应尽量保持颈干角稍大（约135°）。(4)进钉点位置必须正确。大转子顶点前1/3与后2/3交界处，与股骨髓腔处于同一轴线。(5)进钉时切勿使用暴力击入，应顺势缓慢推入，如有明显阻力，应仔细查找原因，如果患者髓腔较细或骨质坚硬应考虑扩髓，如果进钉点有偏差，应及时更正。(6)拉力螺钉在前后位上应位于股骨颈中下1/3处，侧位上应位于股骨颈中心或稍偏后，这样更能有效防止拉力螺钉的切出。(7)内科疾病要重视并处理。如血糖、血压控制稳定等。(8)正确的术后康复训练，可以有效减少术后并发症，如下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮以及内固定的松动和断裂。
【】
1 Halder C，Lumdom HN，Wanter WS. The nail for peritrochanteric fracture. J Bone Joint Surg (Br)，1992，34:340-344.
2 韩一生，赵广跃，金格勒，等.改良型Gamma 钉股骨转子间骨折远期疗效观察和并发症分析.中华骨科杂志，1998，18：347-351.
3 唐海，罗先正，任素梅，等.股骨颈骨密度和股骨颈长轴与老年髋部骨折的关系.中华骨科杂志，2000，20(4):223-224.
4 孔庆明，沈惠良，雍宜民，等.经皮钛合金空心钉治疗高龄老年人粗隆间骨折.骨与关节损伤杂志，2002，17（5）：332.
5 徐莘香，宁淑岩，刘建国，等.L-梯形加压钢板治疗股骨转子间骨折.中华骨科杂志，1998，18（6）：360-362.
6 Leung KS，So WS，Shen WY，et al.Gamma nails and dynamic hip screws for peritrochanteric fracture:a randomiszed prospective study in elderly patients.J Bone Joint Surg（Br），1992，74:345-351.
