颅内肿瘤切除术中急性脑膨出的原因及防治措施

    作者;张建国，周 伟，栗超跃，柴 昌，步星耀

［摘要］  目的  探讨颅内肿瘤手术中急性脑膨出的形成原因及防治措施。方法  对颅内肿瘤切除术中出现急性脑膨出的13例患者资料进行回顾性分析，其形成原因及防治措施。结果  肿瘤巨大，血供丰富，瘤周重度脑水肿，脑组织缺氧缺血，迟发性颅内血肿，体位不当，术中阻断回流静脉急性脑充血等，均为引起术中急性脑膨出的主要原因。正确摆放头位，大骨窗减压，梯度降低颅内压，过度通气，使用脱水剂，控制性降低收缩压等是防止术中脑膨出的有效措施。结论  颅内肿瘤术中急性脑膨出由多种因素引起，针对病因采取积极适当的预防措施，可以预防术中急性脑膨出的发生，减轻其发生后引起的脑组织损害，降低术后致残率和死亡率。
   
    ［关键词］  脑膨出；脑肿瘤；原因；防治
   
Causes and treatment of acute intraoperative encephalocele in brain tumors
   
［Abstract］  Objective  To summarize the causes and preventive and treating methods of intraoperative acute encephalocele in brain tumors.Methods  12 cases of brain tumor were analysed retrospectively，and the causes of encephalocele and preventive and treating methods were summarized.Results  Huge brain tumor and affluent angiogenesis，brain tissue anoxia and hypoxia，severe edema around tumor，delayed intracranial hematomas，inadequate posture and intraoperative cerebral venous obstruction causing acute hyperemia were the main causes of intraoperative encephalocele.Adequate posture，large decompressive craniotomy，decreasing intracranial pressure gradually，removing hematoma completely，large dose of mannitol for decreasing intracranial pressure，intraoperative hyperventilation，maintain of systolic blood pressure controlled and improvement of cerebral anoxia are effective methods for prevention and treatment of acute intraoperative encephalocele.Conclusion  Intraoperative acute encephalocele produce is caused by different factors.So it can be prevented and treated with corresponding measures to cut down the risk of acute brain encephalocele，and decrease the patients disability and mortality.
   
［Key words］  acute brain encephalocele；brain tumor；cause；prevention and treatment
   
    急性脑膨出是颅内肿瘤切除术中比较棘手的问题，临床上虽然比较少见，但如果术前准备不充分，不能及时诊断与处理，可造成严重后果，病死率、致残率很高。现回顾河南省人民神经外科近3年来颅内肿瘤切除术中急性脑膨出13例病人临床资料，分析术中急性脑膨出的形成原因，并结合对其防治措施进行讨论。
   
    1  临床资料
   
    1.1  一般资料  本组13例，其中男7例，女6例。年龄19～56岁，平均42岁。额顶区巨大胶质瘤3例，颞顶枕区巨大胶质瘤2例，侧脑室胶质瘤1例，
   
    顶叶矢状窦旁巨大脑膜瘤2例，后颅窝脑膜瘤伴幕上脑积水1例，左侧听神经瘤伴幕上脑积水1例，小脑血管网状细胞瘤1例，巨大颅咽管瘤1例，右侧大脑中动脉动脉瘤1例。
   
    1.2  临床表现  本组病例中，10例患者术前有不同程度头痛、头晕、恶心、呕吐等颅内压增高症状。然而不同部位肿瘤具有其相应的临床体征，如偏瘫4例，失语3例，视觉障碍4例，嗜睡3例，多尿1例，一侧丧失1例，小脑性共济失调2例，眼底水肿11例，蛛网膜下腔出血1例。
   
    1.3  影像学检查  CT及MRI检查均提示不同部位不同性质肿瘤，11例患者为巨大肿瘤，7例伴有瘤周重度脑水肿，所有病例均与术后病理诊断相符。
   
    1.4  治疗结果  治愈2例，好转3例，轻残2例，重残3例，1例呈植物状态生存，死亡2例。
   
    2  讨论
   
    2.1  术中急性脑膨出的主要原因  不同部位脑肿瘤术中出现急性脑膨出的原因见表1。在临床上观察到，某些部位颅内巨大肿瘤手术中可发生术中急性脑肿胀和脑膨出，膨出的脑组织由于受骨窗缘的压迫影响血液回流，加重脑膨出，形成恶性循环，严重影响手术质量，致使患者出现肢体功能及意识等方面的严重并发症，教训深刻。因此，本文通过总结这些病例的临床资料特征，结合相关文献，分析开颅手术中急性脑膨出的形成原因及其防治措施，认为术中急性脑膨出可能是由多种因素共同作用的结果。

表1  不同种类脑肿瘤出现急性脑膨出原因

    2.1.1  瘤周脑水肿  本组13例患者中有7例合并重度瘤周脑水肿，术前MRI检查显示有大面积脑水肿，中线结构移位，脑组织受压明显，说明局限性颅内压升高。其中1例患者剪开硬脑膜后即出现脑组织急性膨出。常见于胶质瘤、脑膜瘤患者。
   
    2.1.2  肿瘤大小  本组11例患者为巨大肿瘤，最大直径均大于4cm。分析其原因可能为：肿瘤巨大，手术时间长。而肿瘤长时间压迫突然减压后极易造成脑组织缺血再灌注损伤，加重脑组织缺氧，导致大片细胞内外水肿，出现急性脑膨出。
   
    2.1.3  肿瘤血供丰富  其原因为：手术中大量出血，未及时输血，脑组织缺血缺氧，引起弥漫性脑肿胀。另外，血管丰富的肿瘤术中阻断肿瘤供血，脑血流重新分布，引起临近脑组织血管快速充血，脑组织急性肿胀并向外突出。本组1例血管网织细胞瘤，血供极其丰富，阻断肿瘤供血后出现急性脑膨出。手术中瘤床出血，用脑棉片压迫止血，使出血向其他部位转移，也可能是其原因之一。本组1例为右侧大脑中动脉动脉瘤，术中出血较多，用脑棉片压迫，暂时压迫时引起脑室内及蛛网膜下腔广泛出血，出现急性脑膨出。

    
    2.1.4  迟发性血肿  迟发性血肿形成是颅内肿瘤术中发生急性脑膨出的主要原因。本组3例由硬脑膜外血肿所致。其出血原因可能为：后颅窝占位伴幕上重度脑积水，由于肿瘤切除，脑脊液循环通路开放，大量脑脊液流失，使幕上脑室系统缩小，加上肿瘤切除，使颅内压骤降［1］，导致脑组织大块移位，牵拉硬脑膜引起硬脑膜外回流静脉损伤，静脉窦或蛛网膜颗粒破裂出血。另外，大块肿瘤被切除后，引起瘤床局部压力的明显下降，诱发硬脑膜剥离渗血，最终导致血肿形成，本组1例出血与此原因有关。术中见硬脑膜渗血较多，经骨窗缘填塞明胶海绵后悬吊硬脑膜。手术快要结束时见脑组织逐渐膨出，拆开悬吊硬脑膜进行探查，结果发现骨窗缘附近硬脑膜外巨大血肿。血肿清除后，脑组织即刻回缩。
   
    2.1.5  术中体位影响  术中颈部过度扭曲，很容易造成颈内静脉的扭曲和受压，使颅内静脉充盈，静脉压升高，造成静脉性脑水肿和脑膨出。本组2例均存在体位不当，为使术野满意，适应术者的视线，尽力将头部向一侧倾斜，教训是极为深刻的。
   
    2.1.6  脑血管紧张性调节中枢受累  本组1例巨大颅咽管瘤术中因损伤下视丘引起脑内血管一过性充血扩张，出现弥漫性脑肿胀、脑膨出。大脑血管紧张性调节中枢广泛存在于下丘脑、中脑和延髓，其结构或功能的破坏是急性脑肿胀形成的病理生基础。这些调节大脑血管紧张性的脑区，在急性弥漫性脑肿胀发病过程中起重要作用［2］。其他因素如手术中血压过低或过高、麻醉、呼吸道梗阻等，也可能是急性脑膨出的促进因素。
   
    2.2  预防术中急性脑膨出的措施  颅内肿瘤切除术中出现急性脑膨出的原因复杂多样，手术前部署精密的手术计划，积极采取预防措施是减少其发生的根本。结合相关，笔者认为术前有高风险出现急性脑膨出的患者，应采取以下预防措施。
   
    2.2.1  防止颈部过度扭曲  术中要保持每位患者在合适体位，保持脑静脉回流通畅。对于颞顶枕叶占位，只要后缘达到耳廓后方，就要采用侧卧位。对于采用仰卧位、头位侧偏者，术中一定要注意保持合理的头位。
   
    2.2.2  大骨窗开颅  术前根据肿瘤的大小和脑水肿的轻重，设计合适的皮肤切口，估计有脑膨出先兆的肿瘤，尽量扩大骨窗面积，进行充分减压。
   
    2.2.3  脱水剂应用  术中钻第一个骨孔时开始快速滴注20%甘露醇，可以有效降低颅内压。
   
    2.2.4  梯度降低颅内压  防止颅内压骤然改变，使颅内压梯度差相对稳定。李小勇等［3］采用小硬脑膜显露窗口策略，根据肿瘤部位和大小，合理确定初始硬脑膜开口的部位和大小；在经过初始硬脑膜开口能达到全部切除肿瘤时，应在硬脑膜张力消失后再对硬脑膜开口予以扩大，以实现最终肿瘤全切的目的，预后良好。认为手术中脑肿胀发生的机制与肿瘤大小、瘤周脑组织水肿、术前和术中发生的局部和广泛性脑血管调节机制功能改变，以及手术开颅部位的选定等因素都十分相关。说明梯度降低颅内压可以有效防止术中急性脑膨出发生。后颅窝占位伴幕上重度脑积水，术前先行脑室外引流，缓慢放出脑脊液，避免颅内压力梯度急剧变化。巨大囊性肿瘤，瘤腔穿刺放液速度不宜过快，否则易引起脑组织过度塌陷，导致硬脑膜剥离渗血而形成血肿。
   
    2.2.5  注意保护下丘脑、脑干等重要结构  下丘脑、脑干区域肿瘤术中操作要轻柔，尽量应用显微手术，避免过度牵拉压迫脑组织，一旦发生意外一定要镇静，禁止盲目填塞以免引起急性脑膨出。另外，术中有效控制血压，保持血压平稳；注意呼吸道的通畅；术中及时输血，出血量大于400ml时即开始输血。
   
    2.3  术中急性脑膨出的处理措施  一旦发生急性脑膨出，要迅速查明原因，快速有效解除脑膨出。常规的方法是：（1）进行过度换气，其机制是过度换气使肺泡和血液中PaCO2下降导致低碳酸血症，直接作用于血管壁的基层，引起脑组织阻力血管收缩和脑血流量减少。（2）静脉推注甘露醇。（3）扩大骨窗，大骨瓣减压，减少脑组织受压，减轻脑肿胀及坏死，减少脑疝的发生。（4）控制性低血压，最有效的办法是控制动脉收缩压，将收缩压维持在80～90mmHg，2～4min后再恢复血压在原有水平，并可反复数次。控制收缩压可以缓解血管的急性扩张和创面渗血，以刺激脑血管自动调节功能的恢复。然而血压控制不能太长，否则将加重脑缺血缺氧［4］。（5）注意纠正不正确的体位，去除引起颈内静脉压增高的原因。（6）排除瘤床及其周围出血，及时清除颅内血肿。切除膨出的严重出血脑组织或将脑池开放，快速切除肿瘤。但绝对禁忌盲目切除膨出的脑组织。如果上述无效，应尽快结束手术，寻求二期手术切除残余病灶。针对不同病因，采取积极正确措施，才能缓解术中的脑膨出。
   
    急性脑膨出是颅内肿瘤切除术中严重的并发症，一旦出现，处理非常棘手，致残、致死率高，预后很差。有报道称开颅术中出现急性脑膨出病例的病死率高达50%。急性脑膨出的发生是多种因素共同作用引起，因此术中采用综合的预防治疗措施，对其预后有重要意义。

［文献］

    1  游潮，武金有，姜树，等.后颅窝术后并发幕上急性硬膜外血肿三例.中华神经外科杂志，1998，14:138.
    2  Lang DA，Teasdale GM，Macpherson P，et al.Diffuse brainswelling after head injury:more often malignant in adults than children.J Neuro Surg，1994，80(4):675-680.
    3  李小勇，王忠诚，刘颖，等.预防巨大脑膜瘤术中急性脑膨出的小硬脑膜窗口显露策略研究.危重病急救医学，2005，17（8）:496-499.
    4  俞成叙，万冰，曾春晖.颅脑手术中急性脑膨出原因及防治.实用临床医学，2005，6（11）:131-132.