早期干预预防外伤性精神障碍的临床研究

［摘要］  目的  探讨早期干预预防中型及重型颅脑损伤病人精神障碍的临床应用价值。方法  回顾性分析我院自1990～2003年收治的中型及重型颅脑损伤患者在没有早期干预治疗时并发精神障碍的发生率。并与2003～2005年采取早期干预治疗后中型及重型颅脑损伤并发精神障碍的发生率相比较。结果  早期干预治疗组精神障碍的发生率为12.8%，而非治疗组发生率为71.9%。结论  早期干预性治疗能明显减低中重型颅脑损伤并发精神障碍的发生率，对临床治疗有指导意义。
   
    ［关键词］  早期干预；脑损伤；精神障碍
   
Clinical research on early intervention for dysphrenia
   
［Abstract］  Objective  To discuss early intervention in medium and severe skull damages complicated by dysphrenia，rate and its the clinical value.Methods  Patients with moderate or severe skull damage admitted frome 1990 to 2003 who were failed to accept early intervention and patients with similar condition were undergone early intervention from 2003～2005 were analysed retrospectively.Results  The early intervention treatment group dysphrenia occurrent rate is 12.8%，but the non?treatment group is 71.9%.Conclusion  The early intervention treatment can obviously decrease moderate and severe skull damage concurrent dysphrenia occurrent rate，has the guiding sense to the clinical treatment.
   
［Key words］  early intervention；skull damages；dysphrenia
   
    笔者对1990～2003年本院收治的中重型颅脑损伤病人2000多例筛选出840例为A组，并对这840例病人进行病例研究及随访。复诊发现有604例病人均有不同程度的精神障碍发生。B组为2003～2005年收治的中型及重型颅脑损伤病人，筛选出与A组同样条件的病人并对这些病人实行早期干预治疗。所有病人均随访至2006年1月1日。发现240例病人中仅有29例并发不同程度的精神障碍，现资料报告如下。
   
    1  资料与方法
   
    1.1  筛选标准  A组和B组在筛选过程中必须符合以下要求：（1）有完善的临床资料，头颅CT或MRI证实有颅脑器质性病变。（2）既往无颅脑损伤或精神障碍病史或癫痫及精神分裂症病史。（3）器质性损伤包括：①蛛网膜下腔出血；②脑内血肿；③多发脑挫裂伤或挫伤；④急性硬膜下或硬膜外血肿；⑤急性脑肿胀或弥漫性轴索损伤；⑥外伤性脑室内出血；⑦具有以上2种或更多颅脑损伤。（4）颅脑损伤后立即昏迷，脑疝形成经手术治疗未恢复者。GCS评分在7分以下或伤后长期处于昏迷或清醒后有明显智能障碍者不属于本组研究之列。
   
    1.2  一般资料  A组病人为我院1990～2003年共收治2000多例颅脑损伤病人中选出，符合条件的共有840例。其中，蛛网膜下腔出血120例，脑内血肿100例，脑挫裂伤120例，急性硬膜下血肿140例，急性硬膜外血肿280例，脑室内血肿20例，复合伤60例。B组收集从2003～2006年1月1日，我院收治的中重型颅脑损伤病人800多例中筛选出240例，这240例病人的筛选要求同A组一样。其中：蛛网膜下腔出血38例，脑内血肿30例，急性硬膜下血肿20例，急性硬膜外血肿80例，脑室内出血8例，脑挫裂伤45例，复合伤19例。两组颅脑损伤后精神障碍发生率比较，见表1。

表1  A、B两组颅脑损伤后精神障碍发生率比较  （%）

 

    1.3  方法  对A组病人进行完整的病例分析并建立随访。这840例病人在颅脑损伤后，并没有进行正规预防性的早期治疗或发现精神障碍也未进行正规的抗精神障碍治疗。未进行治疗大多因为原因，思想上不够重视及疗程短，不能坚持正规的治疗。笔者对发生精神障碍的病人进行分析整理，发现有604例病人出现明显的精神障碍。占A组病人的71.9%，也就是说中型及重型颅脑损伤后病人发生精神障碍的比例为71.9%。其中6个月以内发生者576例，占病人总数的68.57%，占发病总人数的95.3%。如国内胡泽卿等［1］在研究道路事故伤患者中发现有脑伤的交通伤患者有77%同时伴有不同程度的精神障碍。从比较轻的头外伤综合征到脑器质性精神病均可发生。
   
    笔者从2003开始对符合要求的B组病人进行早期干预治疗，并观察疗效。进行跟踪研究及随访。每个病人均建立随访卡片，并随访至3～24个月。发现进行早期干预治疗的这240例病人中仅有29例出现不同程度的精神障碍，发生率为12.8%。
   
    1.4  精神障碍的诊断及治疗
   
    1.4.1  精神障碍的诊断标准  （1）有明显的头部外伤史，伤前无精神障碍病史；（2）伤后躁狂不安，狂喊，毁物，欲伤他人，拒绝治疗；（3）伤后语言紊乱，智能减退，具有远近期健忘症；（4）易激惹，幻觉，表现正常人际适应差，社会适应差；（5）思维缓慢，淡漠、抑郁、孤僻、爆破性语言伴强迫动作或体位；（6）失眠多梦，易怒、易喜，离奇动作。具有（1）及（2）~（6）中任何一项即可诊断为精神障碍。

    
    1.4.2  两组病人出现精神障碍的时间及内容  A组840例病人出现精神障碍的时间：（1）脑外伤至出现脑外伤综合征的时间为3天～6个月，其中1个月以内者共513例，占84.9%。（2）脑外伤至出现颅脑外伤所致人格改变时间为15天～6年，其中6个月以内者占72%。（3）脑外伤至出现脑外伤所致精神障碍（主要表现为分裂性症状和严重的情感障碍）的间隔期为10天～11年。其中1年以内者占20%。
   
    B组240例病人出现精神障碍的时间：（1）脑外伤至出现脑外伤综合征时间为12天～12个月，共计18例。其中1个月以内14例，占77.8%。（2）脑外伤至出现颅脑损伤所致人格改变时间间隔为1个月～2年（由于B组观察时间较短，这些数据不具有可比性，仅供。）其中6个月以内占65%。（3）脑外伤至出现颅脑损伤所致精神障碍（主要表现为分裂性症状和严重的精神障碍）的间隔期为30天～2年，其中1年以内者占10%。
   
    两组出现精神障碍的内容：主要表现为幻觉，以评论性幻觉为主。夸大妄想，兴奋多语，易激惹，情绪淡漠，伤人毁物，色情行为，失眠多梦，智能障碍包括记忆力障碍、头痛、头晕、共济失调等。
   
    1.4.3  早期干预性的方法  笔者从2003年1月开始，对适合条件的病人在刚入院时即开始制订早期预防精神障碍出现的治疗方案。并对不同时期的疾病特征制订相适应的治疗方案，严格按照疗程和药物剂量施行。
   
    具体方案为：（1）颅脑损伤后GCS评分在13～15分之间，伤后立即有头痛，头昏恶心症状。主要疾病：①蛛网膜下腔出血；②轻微脑挫裂伤或脑挫伤；③可以保守治疗的硬膜外或硬膜下血肿。对以上情况仅采用中药治疗及适当的对症处理。方法：①黄芪30g，当归10g，川芎10g，白芷6g，苍蒲15g，益智仁12g，枣红15g，陈皮12g，山楂15g，青芽15g，什麻6g，甘草6g，每日1剂水煎服，15天为1个疗程；②对症处理，对于头痛剧烈者给予止痛剂处理，强痛定针100mg肌注。对烦躁者给氯丙嗪针50mg肌注。（2）颅脑外伤后GCS评分在10～12分之间，有较重脑挫裂伤、脑内血肿、脑室血肿、急性硬膜外血肿需手术者，有部分神经定位体征处于嗜睡或昏睡者，给予：①中药疗法，同上；②氯丙嗪、奋乃静镇静。烦躁者给予氯丙嗪100～400mg/d，奋乃静 8mg口服，2次/d，共计15天。并根据病人恢复情况调整用药剂量；③体温不高，生命体征平稳，给予高压氧治疗1个疗程。本组采用单人透明全氧舱治疗方案。加压至0.02mPa，洗舱3次，再加压至0.2～0.25mPa，稳压40min，减压出舱，整个过程吸氧70min。一般前3天每天1次，之后1～3周每天2次，而后每天1次，每10天为1个疗程。（3）颅脑损伤后处于浅昏迷状态，GCS评分8～9分者主要为较严重的脑挫裂伤。巨大硬膜外血肿及硬膜下血肿，弥漫性轴索损伤者早期未清醒时采用西药治疗。给予氯氮平200mg/d，同时加氟哌啶醇给予镇定处理。烦躁较重者可以给予冬眠Ⅰ号或Ⅱ号。并在生命体征稳定后立即给予高压氧治疗。在神志清醒后给予中药治疗。
   
    2  结果
   
    240例病人在伤后6个月内，仅27例出现精神障碍。其中5例病人较重，发病率为11.3%。而A组在没有采取正规的治疗情况下随诊6个月的发生率竟高达68.5%。
   
    3  讨论
   
    在当今社会中，随着人们生活水平的提高、车辆的增多及建筑业的。因事故、建筑工地坠落等意外事件所致的颅脑外伤的发生率很高。这些外伤对当事人躯体造成严重创伤的同时其精神方面也发生了明显的变化，严重影响受伤者的社会适应能力及工作能力。
   
    颅脑损伤并发精神障碍多发生于青壮年。A组840例病人中，20～40岁者达到620例，占73.8%。这与青壮年是社会活动中的主要参与者有关。这些青壮年既往均无精神障碍病史，也无家族史，说明颅脑外伤所致精神障碍与功能性精神障碍不同，其发病与颅脑损伤有密切联系，与遗传因素关系较少。
   
    颅脑损伤所致的精神障碍症状多样且较严重，持续时间长，预后差，残留不可逆的人格改变和痴呆［2］。脑挫裂伤者治愈出院后会长期存在头痛、头晕、乏力、记忆力减退、全身不适等。无明确定位意义的症状而且在应用各种方法对症治疗后，曾部分有好转，但易复发。其中部分患者给予抗抑郁或抗焦虑治疗后症状得以缓解，但治愈较难。而在临床治疗中，大部分神经外科专科医生只注重对疾病本身进行治疗，而忽略了疾病对病人精神所造成的影响，也忽略了精神障碍对颅脑损伤后病人生活工作和家庭造成的严重影响。有些颅脑损伤后病人虽然疾病已治愈，但因遗留有较重的精神障碍，非但不能参加正常的工作而且经常与别人发生口角，与家人发生冲突，甚至有些病人有偏执狂或精神抑郁和寻死念头。笔者统计的A组病人曾有6例因精神障碍而自杀，有12例因精神障碍而走失不知去向，同时还有一部分出现自残和自暴自弃。由此可见，随着社会的发展，人们对生活水平要求不断提高，精神生活的要求也在不断提高。为了适应社会的发展，笔者从2003年开始对收治的中重型颅脑损伤病人中选择合适的病人，在刚开始入院接受专科治疗的同时就开始施行精神障碍发生的早期预防治疗。经近3年的观察和随访，发现这240例病人中仅有29例出现精神障碍。这29例病人出现精神障碍的程度比A组轻，未出现一例自杀、自残倾向的病人。

［参考］

    1  胡泽卿，黄思庆，张钦远，等.道路交通伤患者的智力和记忆研究.医学杂志，2001，8（3）：165.
    2  张金响，刘协，霍克钢，等.颅脑损伤后精神障碍的研究进展.法律学杂志，2002，171（6）：373.