经腹全子宫切除术500例并发症分析
【关键词】 全子宫切除术；并发症
经腹全子宫切除术是妇科最常施行的手术之一，本文回顾性分析我院2001年11月～２００３年12月因各种疾病行腹式全子宫切除术500例，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 病例来源
以各种疾病行腹式全子宫切除术500例，年龄37～６２岁，平均48.2岁，全部病例术前体温正常，血红蛋白＞70g/L，无心、肝、肺、肾疾病，施术原因以子宫肌瘤最多为362例，占72.40%。其次为功能性子宫出血65例，占13.00%，子宫腺肌病(瘤)57例，占11.40%，宫颈癌9例，占1.80%，子宫内膜癌和卵巢恶性肿瘤共7例，占1.40%。
1.2 手术情况
术前3天每天以1%新洁尔灭冲洗阴道2次，术前留置导尿管同时行阴道擦洗1次，术前30min肌注阿托品0.5mg，鲁米那钠0.15mg，麻醉方法以连续硬膜外麻醉为主，个别肥胖麻醉效果差或其他异常者采用全身麻醉，手术方法按苏应宽［１］，经腹筋膜外全子宫切除术施术，但主韧带与骶韧带一起处理，阴道残端以1号可吸收线两侧脚各缝合1针后连续锁边缝合，中间加固1～２针，术后静点克林霉素100ml 每日2次，2天，留置尿管48h拔除，皮肤以3-0可吸收线缝合，腹部横切口术后5日两头剪线，纵切口7日剪线，手术时间最短49min，最长165min，平均85min，术中出血最少50ml，最多350ml，平均180ml。住院天数最短8天，最长17天，平均11天。
1.3 观察项目
1.3.1 近期并发症
术后每日测6次体温，留置尿管48h，拔除导尿管后观察有无尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状，并化验尿常规，观察并记录有无阴道出血，下肢疼痛、肿胀及腹部切口与愈合情况。
1.3.2 远期并发症
术后2个月、6个月、1年分别门诊随访，仔细询问围绝经期症状，有无腹痛、性交痛，有无心血管系统疾病并行双合诊或三合诊检查。
1.4 统计学处理
行χ２检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
术后病率为术后48h后体温2次或2次以上≥38℃，共43例，发生率为8.60%。
2.1 术后近期并发症
残端出血27例，占5.40%，其中少量出血23例，仅有少量血性分泌物，无须用卫生巾；中量出血4例，需用卫生巾每天1～２片，经保守治愈出院，无多量出血，以上出血病例均发生于6～１３天。尿路感染19例，占3.80%，表现为尿路刺激症状，取中段尿检查，有少量白细胞、红细胞，2例发生尿潴留，留置尿管定时开放2天好转。切口愈合不良17例，占3.40%，包括切口周围红肿、有硬结、有分泌物及切口拆线裂开、1例筋膜裂开给予二次缝合。发生下肢静脉血栓2例，占0.04%，经及时发现并行抗凝、溶栓治疗好转出院。
2.2 术后远期并发症
500例随访327例，其中31%的患者出现围绝经期症状，双侧卵巢同时切除者11例均出现围绝经期症状，占100%，单侧卵巢切除者43例，出现围绝经期症状21例，占48.83%。保留双侧卵巢者273例，出现围绝经期症状97例，占35.53%，双侧卵巢同时切除者出现围绝经期症状比保留卵巢者相比差异有显著性，(P＜0.05)，而保留双侧卵巢者和保留单侧者差异无显著性(P＞0.01)。术后1年无性生活者31例，占9.48%，其中恶性肿瘤15例。有性生活史者135例诉阴道干涩，占41.28%，151例诉性欲降低占46.18%。有43例发生心血管疾患。发生残留卵巢综合征29例，占8.87%。
3 讨论
3.1 近期并发症
全子宫切除术后近期并发症主要有残端出现尿路感染、腹部切口愈合不良和下肢静脉血栓，前三者容易被发现和及早治疗，本文发病率分别为5.40%，3.80%，3.40%，低于林燕等的报道［２］，考虑与近来抗生素的规范使用和缝合线的质量有关。下肢深部静脉血栓形成是术后严重并发症之一，国外报道发生率可达30%～５０%，国内仅为2.6%［３］，静脉血栓形成的致病因素为血流缓慢、静脉内膜损伤及血液高凝状态三大因素。患者术中、术后血流及血液成分等之变化可导致病人有血栓形成倾向［４］。由于术时麻醉后下肢肌肉松弛；周围血管扩张使血流缓慢；血管壁损伤；加之术后卧床、腹胀、肠麻痹使髂静脉和下腔静脉回流受血流缓慢；手术创伤引起组织破坏释放凝血激活酶激活外源性凝血途径；手术期间血小板数量增高，凝血时间缩短；以上原因均易导致下肢深静脉血栓形成。严重影响患者康复甚至发生肺栓塞致死［５］。发生术后深静脉血栓形成的术前危险因素是年龄、晚期恶性肿瘤、深静脉栓塞史、下肢水肿、静脉曲张、肥胖、放疗史，术中危险因素是麻醉时间长、失血多、术时输血，发生术后血栓形成最重要的变量是术式、年龄、踝部水肿、静脉曲张、放疗史、静脉血栓史及手术时间。
因此术前应详细询问病史了解其高危因素、术时避免下肢静脉受压操作轻柔减少组织损伤及对盆腔血管刺激、术后鼓励患者早日起床活动如有腿部不适仔细检查，对下肢肿胀、疼痛及不明原因低热者应高度警惕。本组2例因发现较早处理及时痊愈出院。
3.2 远期并发症
卵巢血液供应50%～７０%来源于子宫动脉卵巢支，有资料显示子宫切除术后卵巢血供减少50%［６］，由于血供减少影响排卵和其他激素的产生，发生卵巢功能减退，出现围绝经症状。而恶性肿瘤患者术后即化疗无暇顾及性生活，全子宫切除患者阴道变短亦导致性功能下降，本组术后9.48%无性生活，有性生活者41.28%阴道干涩，46.18%表现性欲减退，与报道相仿。
随访中观察术后1年围绝经期症状的发生情况双侧卵巢切除发生率为100%，单侧卵巢切除术的发生率为42.15%。双侧卵巢切除术后与保留者相比有明显差异(P＜0.05)。而保留单侧和双侧卵巢相比差异无显著性(P＞0.05)。因此在全子宫切除术中尤其良性病变应尽可能保留双侧卵巢。卵巢是维持女性内分泌活动的重要器官，卵巢功能的保持使下丘脑-垂体-卵巢轴处于正常的反馈调节状态。如卵巢缺失，除直接造成雌激素低落外，还带来的系统症状和并发症，对患者健康、夫妻关系、工作、学习都带来严重的问题，因此对卵巢切除必须慎重。
有文献报道雌激素缺乏可使血压升高，并增加动脉粥样硬化性心脏病的发生率［７］。本资料表明术后1年出现心血管疾患53例(16.20%)。
残留卵巢综合征是指子宫切除术保留的单侧或双侧卵巢以后出现持续性卵巢增大，慢性下腹痛或性交痛，本文发生率为7.31%，略高于文献报道［８］。
由于子宫切除术可能出现上述各种并发症，故对待子宫切除术应采取审慎态度，应有明确的手术指征，严格掌握手术适应证，对必须切除者，术前必须了解及帮助病人认识手术的必要性及消除顾虑，术中应注意保持阴道的长度，避免把卵巢缝近阴道残端，避免引起盆腔内感染及粘连。操作力求准确、轻柔、快捷，避免不必要的卵巢切除，注意保护卵巢的血运，以免发生卵巢功能减退和残留卵巢综合征，术后尽早活动，防止血栓形成，指导患者夫妇适时恢复性生活消除顾虑［4］。
【文献】
1 苏应宽，刘新民.妇产科手术学.北京：人民卫生出版社，1993，87.
2 林燕，陈淑兰，林碧英，等.腹式全子宫切除术160例临床分析.实用妇产科杂志，1992，8(5)：252.
3 黎介寿.围手术期处.北京：人民军医出版社，1993，274，629.
4 曹泽毅.中华妇产.北京：人民卫生出版社，1999，1349，2279.
5 孙洪丽，郑翠风，栾犋清，等.子宫切除术后急性肺栓塞1例.实用妇科与产科杂志，1995，11(2)：92.
6 张风仪，蒋泽清.子宫良性病变行子宫切除术卵巢的去留问题.中国实用妇科与产科杂志，1999，15(12)：712.
7 刘朝晖，廖秦平，何键，等.81例妇科恶性肿瘤妇女术后性生活分析.实用妇产科杂志，2000，16(3)：155.
8 叶之美.残留卵巢综合征.中国实用妇科与产科杂志，1999，15(12)：712.
