40例类风湿关节炎手术治疗的中远期疗效观察
［关键词］ 类风湿关节炎；手术治疗；疗效观察
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种以关节滑膜炎及系统性血管损害为特征的全身性疾病，发病率约为0.3%，其关节病变以慢性进行性为特点，最终结局为关节畸形及功能丧失，膝关节为其常累及的关节之一。我们于1994年4月至1996年5月对40例膝RA患者行滑膜切除手术治疗，取得了明显疗效。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 40例患者中女性34例，男性6例，年龄16岁~42岁，平均年龄31岁。左膝17例，右膝23例，双膝0例，所选病例诊断均符合ACR的RA诊断标准［1］。
1.2 病例特点 40例患者中，26例口服强的松5 mg/d~20 mg/d，每年服1个月~4个月，平均持续1 a~3 a或静脉点滴地塞米松5 mg/d~10 mg/d持续7 d~10 d，其中13例服用强的松2 a~3.5 a至围手术期，术前26例膝关节经过关节穿刺封闭术治疗，其中12例关节封闭3次以上无明显效果，9例关节伴屈膝挛缩畸形，屈伸ROM 110°?30°?0°。
1.3 术前准备 术前7天~10天停服非甾体抗炎药(NSAIDs)，激素减量，已停服激素1个月~2个月以上的患者不做特殊处理，术前仍在服用强的松的患者，术前1日、术晨、术后第1日分别给予氢化可的松50 mg~100 mg静脉点滴，伴屈膝挛缩的患者给予下肢皮牵引4 kg~6 kg 5 d~8 d。
1.4 术前推拿 对屈膝挛缩的患者，麻醉满意后，先行膝关节推拿，粘连松解术并行关节伸膝按压，改善屈膝挛缩至伸膝0°，此举为术后功能锻炼打下基础。
1.5 手术方法 取膝关节前内侧皮肤入路，术中探查、切除关节腔内增生的滑膜，切除粘连髁间窝、髌上囊、前后交叉韧带间隙处增生的滑膜，切除部分膑下脂肪垫，特别需注意清除膝横韧带下方间隙、半月板下方、侧副韧带下方、侧隐窝(内外侧副韧带与股骨髁外侧面的间隙)内的滑膜，用手术刀、电刀切除滑膜并刮除、灼烧股骨滑车软骨缘、髌骨软骨缘增生的血管翳，术中用生理盐水保持软骨面湿润，关节腔置引流管，术后不固定制动，1 d~2 d后拔管扶拐下地活动，CPM功能锻炼。
1.6 疗效评定标准 陈俊伟等［2］的改良标准分以下4级进行评分：优：关节疼痛消失，无晨僵，活动度正常；良：关节偶肿痛，口服非甾体消炎药后缓解，关节活动度丧失在10°以下；可：关节轻肿，静止及活动时轻感疼痛，活动度丧失10°~30°；差：与术前无明显区别，甚加重，关节变形，关节活动度丧失30°以上。
2 结果
40例患者术后均获为期5 a~11 a随访的随访观察(平均随访6 a)，其中34例关节功能优良，占85%；4例可，占10%；2例差，仅占5%。有4例患者出现皮下脂肪液化，经换药后痊愈，6例术后3个月伸膝受限10°~20°，经牵引、按压及CMP功能锻炼均未残留伸膝缺滞。术后第2年始，部分病例出现股骨及胫骨平台软骨下硬化囊性变，分级按照Kellgren和Lawrence的放射学诊断标准：0级：骨关节正常；Ⅰ级：可能有骨赘，关节间隙可疑变窄；Ⅱ级：有明显的骨赘，关节间隙可疑变窄；Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，有硬化性改变；Ⅳ级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。术前X线分级：0级25例，Ⅰ级12，Ⅱ级3例，Ⅲ、Ⅳ级0例；术后：0级15例、Ⅰ级10例、Ⅱ级12例、Ⅲ级3例,Ⅳ级0例。结果显示：术后第2年始，X线Ⅱ级~Ⅲ级改变的病例增多，但关节活动范围正常。
3 讨论
RA是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身自身免疫性疾病［3］，目前尚无特殊根治方法,关节滑膜切除术为常用外科手段之一。滑膜病变是RA关节破坏过程中的关键环节，受RA侵犯的滑膜组织通过B细胞、单核细胞释放自身抗体、氧自由基、前列腺素等生物活性因子使滑膜衬里层细胞演变成血管翳，后者侵及软骨及骨组织使关节破坏［4］。在北美和欧州发病率平均约为0.5%～1%［5］,我国为0.3%～0.45%。病变滑膜的切除可以减少或阻断生物因子及其活性,有助于RA关节病变的减轻。滑膜切除术治疗RA的疗效早期好于晚期,此种手术的理想对象是诊断明确，病变尚处于滑膜炎期的RA患者，滑膜病变未累及关节软骨为理论上的最佳手术时机。手术指征是：经过6个月正规药物治疗，但未奏效；持续疼痛；间歇或持续渗出；临床上可触及肥厚滑膜；关节早期间隙无明显狭窄。临床化验检查中血象、血沉、C?反应蛋白、类风湿因子的增高均不作为绝对的手术禁忌证。膝关节、肘关节、踝关节都可行滑膜切除术，但临床上经常做的是膝关节滑膜切除术。因为膝关节滑膜在全身187个滑膜关节中位居首位［6］，其滑膜总量占全身的50%，滑膜炎时占75%，此举会迅速及时阻断滑膜炎的增生及血管翳对关节软骨、骨及关节韧带的破坏，减少关节的病损率和致残率，同时阻断滑膜内免疫反应［7］，目前一致的意见，只要病例选择合适，手术时间和方法恰当，疗效是肯定的，但是因为RA是全身性疾病,综合治疗也是不可忽视的。本次观察中发现部分患者术后1 a~4 a出现退行性改变，我们认为可能与RA患者滑膜切除后，虽然阻断了病变的毁损性破坏，但由于血管翳已生成，对关节软骨及软骨基质已造成潜在影响，致使病变，关节出现退行性改变，此组患者X线示Ⅱ级~Ⅲ级骨关节炎改变，但关节活动度正常，说明手术治疗有效阻断了RA病变发展，推迟清理、膝关节置换手术时间。
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［1］ Arnet FC,Edworthy SM,Bloch DA,et al.The American rheumatism association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis［J］.Arthritis rheum，1988，31:315?324.
［2］ 陈俊伟.类风湿关节炎关节镜下滑膜切除术［J］.中华骨科杂志,1986,16:11?121.
［3］ 朱平.实用临床免疫学［M］.西安：第四军医大学出版社，2004：32?38.
［4］ 蒋明，DAVID YU，林孝义，等.中华风湿病学［M］.北京：华夏出版社，2004：697.
［5］ 施桂英,栗占国.关节炎概要［M］.北京：医药科技出版社，2000：24.
［6］ 陈志刚，杨广夫，郭琪.关节病影像诊断学［M］.西安：陕西技术出版社，1999：431.
［7］ 郭文正.实用类风湿性关节病学［M］.天津科学技术出版社，2000：237?239.
