胸腔镜治疗自发性气胸的麻醉处理

【关键词】  自体肺移植

    中心型肺癌如果肺门呈冻结状态，考虑肿瘤侵犯肺动脉干、上气管等，手术风险高，往往放弃手术，或行心包外或心包内全肺切除，而全肺切除对于心肺功能差的患者不适用。自体肺移植就是将患病侧的肺叶全部切下，不论在胸内切除肿瘤还是胸腔外切除肿瘤，经修剪后，再将基本正常的肺叶重新行肺静脉、肺动脉及气管的吻合，将肺重新移植，从而达到保留肺叶的肺癌根治术的目的。2004年3～4月我科应用自体肺移植左上中心型肺癌2例，现报告如下。

    1  病例介绍

    例1，患者，男，49岁，因咳嗽、痰中带血4个月，于2004年3月6日以左上中心型肺癌收入院。X线胸片、胸部CT示左上肺不张影，与纵隔血管关系密切。纤维支气管镜（纤支镜）检查：左肺上叶开口有新生物阻塞，纤支镜不能进入，侵及下叶开口。病理：中分化鳞癌。肺功能检查：重度阻塞性功能障碍。患者于2004年3月15日开胸探查，肿瘤已侵及下肺段少许，斜裂不能分离，术中肺门固定，下肺动脉也被侵蚀，游离时破裂。全身静脉1：1肝素化后，左全肺切下，胸腔外修剪离体肺，剔除淋巴结及肿瘤后，再摘除纵隔淋巴结，缝合肺创面，依次吻合肺静脉、肺动脉、支气管，气管吻合口表面打生物蛋白胶，并用纵隔胸膜等包埋气管吻合口，手术全程290 min。术后未机械通气，恢复顺利，41天出院。病理：中分化鳞癌侵及支气管软骨，支气管断端未见癌组织残留，肺门淋巴结转移（1/6），PTNM分期ⅢaT1N1M0,术后静脉化疗1次，随访现无复发。

    例2，患者，男，50岁，咳嗽、气短伴发热3个月，于2004年4月8日以左上中心型肺癌、糖尿病入院。X线胸片、胸部CT示左上肺门处可见一约5.0 cm×5.5 cm大小肿块影，分叶状，边缘毛刺。纤维支气管镜检查：左支气管可见一灰白色肿物，距隆突1.5 cm。病理结果：中分化鳞状细胞癌。肺功能检查：重度阻塞性功能障碍。患者明显消瘦，活动后气短明显。患者于2004年4月17日开胸探查，肺门固定，侵及斜裂，不能显露支气管和肺动脉双袖切除术中的下切线，故只能做左全肺切除及纵隔淋巴结摘除术，切断

    动静脉前全身静脉1：1肝素化，将切下的左全肺在体外切取保留的左下肺叶，修剪后，依次将下肺静脉、下肺动脉、支气管吻合于左下肺静脉残端，上肺动脉、左主支气管。气管吻合口涂生物蛋白胶，纵隔胸膜组织包埋，手术全程用时270 min。术后除间断高热外病情稳定，3天后开始痰多，呼吸困难，血氧饱和度92%，X线胸片示左肺野水肿发白，再行气管插管。病理诊断：左肺中分化鳞状细胞癌（直径4.5 cm）侵入支气管腔内，支气管断端未见癌细胞，纵隔及肺门淋巴结未见癌转移（0/7）。PTNM分期为ⅢaT2N0M0。术后4天时肺水肿加重。出现肺感染，X线胸片示肺野密度更高，术后第5天间断用呼吸机，术后7天出支气管胸膜瘘，经纤维支气管镜检查证实，术后12天因肺感染、支气管胸膜瘘、心衰死亡。痰培养：大肠埃希菌。

    2  讨论

    自体肺移植的术前准备要比异体肺移植要求少得多，因为是自体，无排斥反应。术中肺可灌洗，也可不灌洗，术中要肝素化，我科用1：1全身静脉肝素化，且吻合的顺序是肺静脉、肺动脉、支气管，尽量在较短的时间内完成，以避免白细胞释放氧，介导自由基参与缺血后肺损伤，增加成功机会。

    自体肺移植的吻合比异体肺移植的吻合要难，因有的边缘不太整齐，再修剪后不够长，无法吻合。注意针距及于边缘的长度大小，拉线注意力量，血管均用5-0线连续外翻缝合，气管吻合用3-0无创伤线或可吸收线，动静脉吻合将结束时注意排气。

    2.1  手术适应证  支气管、肺动脉双袖状肺叶切除术，是治疗上叶中心型肺癌的理想术式，目前已成为治疗肺癌的常规术式之一［1～4］。如果肿瘤侵犯支气管或肺动脉范围较广时，切除的支气管过长或肺动脉过长，加上下肺静脉有可能牵拉，无法在紧张条件下吻合，所以先将全肺切除。有学者［5］在心包内做下肺静脉切断，将其重植于上肺静脉残端，形成自体肺叶重植治疗中心型肺癌的新术式。但笔者考虑有的下肺静脉可直接吻合于下肺静脉残端，主要根据修剪后下肺静脉与下肺静脉残端、肺动脉与肺主动脉、支气管与主支气管三者之间距离是否合适。我科所做的2例均为下肺静脉原位吻合，另外移植的肺叶尽可能在体内切除肺肿瘤，或多游离一些，然后在体外再修剪，减少肺离体时间和修剪时间，增加成活率。总之，自体肺移植治疗中心型肺癌的适应证为患者心肺功能不能耐受全肺切除，另外考虑以下条件之一：肺叶袖状切除时，支气管切除过长；肺动脉切除过长；肿瘤部分侵及斜裂，但肿瘤未向下叶深部浸润和转移。自体肺移植的患者一般为上叶肺癌，且几乎都是鳞癌，本文所治疗的2例均为左上肺鳞癌。

    2.2  关于离体肺的保存  自体肺移植术中再植肺较异体肺移植对供肺保存要求低。一般用室温19 ℃～23 ℃肝素生理盐水（12500 u/50 ml）40 ml冲洗下肺静脉，由肺动脉逆流出清水后将离体肺浸泡于此盐水中［5］。陈昭民等［6］报道，低温溶液灌洗移植器官血管床并非是移植成功必不可少的步骤，相反，不经低温溶液灌洗的器官移植仍可以获得良好的存活，大的实质器官15 ℃～25 ℃保存最佳，本文所做的2例均未对离体肺实行灌洗，有1例存活良好，所以灌洗离体肺并非必须。

    2.3  关于肺缺血的问题  2例下肺离体时间均很短（12 min和15 min），下肺完全缺血在40 min和35 min。张国良等［5］所做的4例肺离体233 min和肺动脉阻断340 min之内，自体肺重植是有可能成活的。总之，移植肺离体的时间和完全缺血时间越短越好，可减少肺水肿的产生，有利于顺利恢复。

    2.4  关于抗凝问题  预防肺静脉栓塞和肺动脉血栓形成是很重要的［7］。在移植肺静脉术中也必须抗凝，可以直接向肺动脉注射肝素溶液，也可以从外周静脉注射肝素［5］。笔者只在外周静脉注射肝素，术后均未抗凝，虽未形成栓塞，但按道理应抗凝，一般均为肝素钠，用5～7天再改为口服华法林。

    2.5  处理支气管  支气管胸膜瘘是自体肺移植的严重并发症，笔者1例失败的病例与支气管胸膜瘘有关，因此在手术分别行血管、气管吻合后，应用带蒂肋间肌瓣环绕支气管吻合处，使支气管与肺动脉、静脉吻合口隔开，还可建立吻合门远端支气管的血供［5］。而本文病例并未用肌瓣环绕支气管吻合处，而是支气管吻合处涂生物蛋白胶，纵隔胸膜处的组织包埋吻合口，哪种方法更佳尚有待观察。

    本文自体肺移植的2例患者，1例恢复良好，1例术后12天死亡，笔者的体会是对于心肺功能不全、考虑不能耐受全肺切除术的上叶中心型肺癌患者，自体肺移植是一种保留健康肺组织的肺癌根治术，预防肺栓塞、肺水肿及支气管吻合口瘘是保证自体肺移植成功的关键。

    ［］

    1  Toomes H,Vogt-Moykopf L. Conservative resection for lungcancer. In：Delarue NC,Eschapasse H. Intcmational trends general thoraeic surgcry. Philadelphia: WB saunders,1985,88.

    2  Maggi G,Casadio C,Pischedda F,et al. Bronchoplastic and an-gioplastic techniques in the treatment of bronchogenic carcinoma. Ann Thorac Surg,1993,55:1501-1507.

    3  张国良，刘军，颜国义，等.肺动脉重建在肺癌切除术中的应用.肿瘤临床，1998，25（10）：729-731.

    4  Ricci C,Rendina EA,Venuta F,et al. Reconsturction of the pul-monary artery in patients with long cancer. Ann Thorac Surg,1994,57:627-633.

    5  张国良，刘军，姜冠潮，等.应用自体肺移植技术上叶中心型肺癌.中华胸心血管外科杂志，2000，16（2）：80-82.

    6  陈昭民，韩德恩，吴德全，等.不灌洗法保存器官的动物实验及在小器官移植中应用体会.中国实用外科杂志，1999，19（5）：267-268.

    7  许林，袁方良，俞明峰，等.应用自体肺移植治疗Ⅲ期中心型肺癌.江苏医药，2001，27（1）：1-2.