微创经皮肾镜下钬激光治疗泌尿系结石的护理

【关键词】  ,微创经皮肾镜取石；钬激光；护理

      ［摘要］  目的  通过对微创经皮肾镜下钬激光泌尿系结石的护理，提高对新开展微创技术的治疗泌尿系结石的护理水平。方法  回顾分析127例微创经皮肾镜下钬激光治疗泌尿系结石的围术期护理体会。结果  127例均顺利康复，除1例因出血不能自止行选择性肾动脉分支栓塞成功外，无重大并发症出现。结论  微创经皮肾镜下钬激光碎石取石是一种安全有效的泌尿系结石的治疗方法，具有创伤小、恢复快等优点，护理具有自身的特点，术前的心理护理有利于患者以较平和的心态接受手术，术后的严密观察和导管护理可早期发现问题，避免并发症的出现，确保患者顺利康复。

    ［关键词］  微创经皮肾镜取石；钬激光；护理

       微创经皮肾镜下钬激光碎石取石是经皮肤穿刺肾脏建立工作通道，结合钬激光碎石治疗泌尿系结石的一种微创手术方法，因其创伤小、患者恢复快、可反复手术等优点，受到患者的欢迎［1，2］。自2004年8月至今，我科为127例泌尿系结石患者实施了微创经皮肾镜下钬激光碎石取石，现将护理体会报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  上尿路结石患者共127例，男75例，女52例，年龄10～78岁，平均37.5岁。肾结石96例，输尿管上段结石31例，其中14例为孤肾结石。

    1.2  麻醉方式  除1例10岁的患儿和2例68岁以上的老年患者行气管插管全麻外，其余均行连续硬脊膜外麻醉。

    1.3  手术方式  截石位，输尿管镜下向手术侧的输尿管逆行插入F5～7号输尿导管，留置双腔气囊导尿管，改俯卧位，海绵垫垫高腹部，取患侧腋后线至肩胛下角线之间的第十一肋间或第十二肋下穿刺点，经输尿管导管注入15%～20%复方泛影葡胺，C臂X线透视下或经B超引导下穿刺进入合适的肾盏，置入斑马导丝，在导丝引导下依次以F8、F10、F12、F14、F16号筋膜扩张器扩张通道，置入F16号或F18号TEFLON工作鞘，F8/9.8输尿管镜直视下钬激光（1.5 J×20 Hz/s）击碎结石，并经工作鞘冲洗排出体外，术后留置F16号或F18号硅胶引流管。

    1.4  结果  91例患者结石取尽，16例患者于1周后经二期取石，15例有散在残石，1例反复出血不止经选择性肾动脉分支栓塞止血成功，1例因肾内积脓致感染性休克，抢救成功，并经二期手术取尽结石。

    2  术前护理

    2.1  术前心理护理  微创经皮肾镜下钬激光碎石取石是与开放手术完全不同概念的泌尿系结石的微创治疗方法。患者往往因对该手术方式的不了解而存在顾虑及恐惧心理，担心手术的效果。针对患者的心理状况，详细地介绍微创经皮肾镜下钬激光碎石取石的手术方式及其优越性，并让已成功行手术的患者与之进行交流，消除患者的思想顾虑，使患者以良好的心态接受手术。对于可能出现的残石需做出合适的解释。

    2.2  术前准备  B超、静脉尿路造影确诊，静脉血做生化、肝肾功能、凝血功能检查，并查心电图胸片，了解心肺功能，确认患者能否耐受麻醉及手术。高血压患者将血压控制在 正常范围。了解患者是否在服用阿司匹林等抗凝药物，应在术前2周停药。考虑手术需在俯卧位进行，嘱患者练习俯卧体位。尿培养尤其重要，药敏试验可指导围术期抗生素的应用。

    3  术后护理

    3.1  生命体征观察  术后12 h内严密观察生命体征变化，监测血压、呼吸、脉搏及血氧饱和度，向手术医师了解术中的情况，穿刺通道的部位及术中出血的情况，当患者血压下降、心率加快要考虑有肾内大血管损伤导致大量出血的可能，立即报告医师予以输血及进一步的止血；若患者气促、胸闷要警惕术后气胸的发生，听诊呼吸音有无异常。绝对卧床4～5天，根据肾造瘘管引流液及尿液的颜色适当下床活动。如出血明显需延长卧床时间。

    3.2  导管护理

    3.2.1  导尿管  术后常规留置导尿管，注意导尿管引流的颜色和保持导尿管的通畅，如有凝血块堵塞应及时冲洗疏通或更换导尿管。尿道口护理每天2～3次，及时清除尿道外口的分泌物，一般术后2～4天拔除尿管。如未留置肾造瘘则需延长留置导尿管的时间。

    3.2.2  肾造瘘管  微创经皮肾镜下钬激光碎石取石术后至少有一根肾造瘘管，经多通道取石的患者会留置2～3根肾造瘘管，肾造瘘管的护理尤为重要，一般情况下，肾造瘘管在术后6～12 h是夹闭的，利用肾盂内的压力止血。开放肾造瘘管后，应密切注意引流液的颜色，并与导尿管引流液的颜色进行比较，并记录每小时的尿量。引流袋每日更换。注意造瘘的固定牢靠，尤其是需行二期取石的患者，造瘘脱落时应及时报告医生，必要时重新置管，本组有2例于术后第五天造瘘脱落，重新自原瘘口置管成功；造瘘口敷料渗湿时及时更换，以保持伤口干洁。造瘘管术后5天夹闭24 h，如无腰痛发热等症状，于术后5～7天拔除。拔管前复查腹部平片，如无残余结石则可拔管。拔管后瘘口以凡士林堵塞瘘口，注意伤口敷料是否有渗湿，渗出较多需重新填塞。如残余结石需要二期手术则保留造瘘管。二期术后的造瘘管一般在术后第二天即可拔除。

    3.2.3  伤口敷料的观察  注意伤口敷料有无渗血，特别是未留置造瘘管的患者。渗湿时及时更换。

    3.3  出院指导  告知多饮水，防结石复发，3～6个月复查双肾B超。术后15天～1个月来院拔除体内双J管。

    4  小结

    钬激光碎石是将钬激光作用于水和结石表面，结石吸收激光能量自行裂开，能粉碎所有泌尿系结石，钬激光通过光纤传输，方便由内镜下操作，微创经皮肾镜下钬激光碎石取石术泌尿系结石具有创伤小、出血少、疗效确切等优点［3］，特别是孤肾结石和开放手术后复发结石的治疗有独到的优点。其护理与开放手术护理相比也有其自身的特点。术前的心理护理有利于患者以良好的心态接受手术，术后的严密观察和导管护理可早期发现问题，注意并发症的发生并及时做出处理［4］，确保患者顺利康复。

    ［］

    1  Lahme S,Bichler KH,Strohamaier WL,et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones.Eur Urol,2001,40（6）:619-624.

    2  Jackman SV,Docimo SG,Cadeddu JA,et al.The “mini-perc”technique:a less invasive alternative to percutaneous nephrolithotomy.World J Urol,1998,16:371-374.

    3  李蕾，张思思.钬激光治疗泌尿结石的护理.实用临床医学，2003，14（4）：103.

    4  邱玲.多通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的护理.中华护理杂志，2003，38（7）：539-540.