重症急性胰腺炎53例临床分析

【关键词】  重症急性胰腺炎

　　重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是一种由多种病因引起的极为严重的内科急症，近年来，尽管对SAP病理生理机制的认识和有了很大进展，但死亡率仍高达15%~40%［1］。它的病程特点为广泛的胰周及胰内脂肪坏死、胰实质坏死及出血，严重者伴有休克、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭，甚至多器官功能衰竭，病死率高。因此，早期诊断，选择正确的治疗方式对改善预后有重要意义。为探讨SAP临床特征和预后，现将笔者遇到的SAP 53例进行回顾性分析如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  病例选择  本文收集2000~2005年我院及笔者在外院进修期间遇到的病例共53例，入选标准符合2003年上海全国胰腺疾病会议诊断标准，即有急性胰腺炎的临床表现和生化改变，并有下列情况之一者即为SAP：（1）局部并发症（胰腺坏死、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿）；（2）伴有器官功能衰竭；（3）Ranson标准记分≥3分；CT评分为D、E级。

　　1.2  一般资料  男28例，女25例，年龄最大80岁，最小15岁，平均47岁，<30岁7例，30~49岁26例，50~69岁14例，>70岁6例，平均47岁。住院时间最短2h，最长68天，平均22天。

　　1.3  临床特征  腹痛46例（86.8％），恶心呕吐41例（77.4％），发热（入院48h内体温>38.5℃）15例（28.3％），黄疸11例（20.8％），腹膜炎39例（73.6％）。局部并发症：胰腺坏死16例（30.2％），胰腺脓肿7例（13.2％），胰腺假性囊肿13例（24.5％）。全身并发症：胸腹水43例（81.1％），肝功能损害18例（34.0％），MODS 7例（13.2％），严重电解质紊乱9例（17.0％），低血钙17例（32.1％），急性肾功能衰竭6例（11.3％），呼吸衰竭5例（9.4％），休克5例（9.4％），胰腺性脑病3例（5.7％），上消化道出血3例，胰瘘1例（胰头切除手术后），胆瘘1例，肺炎6例，念珠菌感染1例。原有基础疾病：糖尿病5例，高血压病2例，肝吸虫病1例。病因：胆源性SAP 36例（67.9％），其中结石23例，胆囊炎14例，急性梗阻性化脓性胆管炎4例，胆道蛔虫1例。高脂血症性SAP 7例（13.2％），酒精性6例（11.3％），4例原因不明（7.5％）。Balthazar CT分级：B级6例，C级21例，D级16例，E级10例。

　　1.4  治疗方法  53例SAP患者均常规予禁食、胃肠减压、监测生命体征、补充血容量、抑酸、抑制胰酶分泌，抗休克，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱、抗感染和支持治疗。8例胆源性SAP行急诊ERCP治疗，其中3例为急性梗阻性化脓性胆管炎，4例胰腺假性囊肿行内引流术，2例腹腔灌洗，2例外科手术。30例同时予柴芍承气汤口服5~7天，5例加用芒硝泡水外敷治疗。

　　2  结果

　　53例SAP中，治愈或好转出院47例，占88.7％，其中行急诊ERCP治疗8例，加用中药治疗30例，胰腺假性囊肿内引流5例，腹腔灌洗及手术各2例均获治愈或好转，但手术的2例术后发生了胆瘘或胰瘘。死亡6例，死亡率11.3％。死亡组病例住院时间最短2h，最长54天；死亡组的并发症有：感染性休克4例，严重电解质紊乱3例，MODS 2例，代谢性酸中毒、急性肾衰竭、胰性脑病各1例；病因：胆源性SAP 2例，酒精性SAP 1例，病因未明确3例。

　　3  讨论

　　SAP的主要特点是起病急骤、上腹剧痛，大多伴有恶心、呕吐、腹胀，也可有发热、黄疸。以肠麻痹、腹膜炎为主要体征。血、尿淀粉酶是诊断急性胰腺炎的重要指标。但对SAP患者，血、尿淀粉酶升高与病情不一定成正比，相当一部分患者血、尿淀粉酶正常或低于正常，此类患者早期诊断较困难。本组低血钙发生率为32％，据报道［2，3］，急性重症胰腺炎约有25%~88%的患者出现低血钙，差异较大，但有一定特异性，这对血、尿淀粉酶不高的SAP早期诊断有一定意义。本组胸腹水发生率高（81.1％），故浆膜腔积液可作为SAP的标志之一［4］。影像学检查是诊断SAP的主要依据，尤其是动态CT扫描往往可以确诊。

　　回顾分析本组资料，胆源性胰腺炎仍是SAP的主要病因，其次为高脂血症、酗酒，与文献报道相似。本组治愈好转47例，生存率为88.7％，似稍高于文献报道，可能与本组就诊时间较早，干预早，并发症相对较少或较轻有关；而死亡组大多就诊时间较晚，病情危重，并发症多，是导致死亡的主要原因。

　　以往SAP治疗多主张早期手术治疗，但手术范围大，并发症多，治愈所需时间长，再次手术率高，手术死亡率高达30%~40%。此外，早期手术治疗不能中止胰腺炎的病理进程，反而增加了术后胰腺感染等并发症的发生率及死亡率。非手术治疗则可纠正SAP引起的一系列早期急性生理紊乱，1994年第十届国际消化病会议提出SAP早期应进行积极的内科综合治疗，而且危重症监护水平的提高及影像检查可对SAP病变的严重程度和并发症进行早期诊断，更使非手术治疗SAP成为现实。据报道，中药柴芍承气汤或单味大黄具有退热、抗感染和抑制多种细菌的作用，能降低毛细血管通透性，抗凝血、抗血栓形成、抗组胺和抑制自由基生成，对体内超氧离子自由基有较强的清除能力，还能提高危重患者胃肠黏膜内pH值，改善胃肠黏膜血液灌注，明显降低多器官功能障碍患者血浆内肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6和内毒素含量，能抑制肠道细菌易位，降低胃肠黏膜的通透性［2］。本组有30例在常规治疗的基础上加用中药治疗均获治愈，提示加用中药治疗可促进胃肠功能早日恢复，缩短病程，提高治愈率。李兆申［5］认为，对SAP患者内镜介入治疗越早，并发症发生率、死亡率越低，早期内镜逆行性胰胆管造影及内镜下乳头切开可清除胆管结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使SAP患者病情迅速改善并可减少复发。本组8例行ERCP急诊治疗全部治愈，也得到了印证。本组53例中，外科手术治疗2例，仅占3.8％，虽然都治愈或好转，但发生了胆瘘或胰瘘并发症，使病程延长和治疗费用大大增加，说明外科手术不能作为SAP常规的治疗方法，特别是疾病的早期。严重电解质紊乱可影响SAP的病程和结局，本组有9例发生严重电解质紊乱，其中1例由于严重低血钾（1.6mmol/L）导致心脏骤停而死亡，因此应引起重视。

　　［文献］

　　1  高道键，历有名，朝辉.急性重症胰腺炎转归的早期危险因素分析.中华消化杂志，2005，25（8）：454-457.

　　2  徐萍，吕农华，朱萱，等.重症急性胰腺炎非手术治疗十年回顾.中华消化杂志，2004，24（10）：632-634.

　　3  熊小强，黄子通，朱兆华.急性重症胰腺炎32例临床分析.新医学，1999，30（6）：330-331.

　　4  杨茂悟，李继强，范竹萍，等.重症胰腺炎并发浆膜腔积液50例临床分析.中华消化杂志，1998，18（5）:278-280.

　　5  李兆申.胰腺疾病的内镜治疗.中华消化杂志，1999，153-154.