AF钉内固定治疗胸腰椎骨折并发症及原因分析
作者：郭宏珺 孟祥东 李怀宝 李智
【摘要】 目的：AF钉内固定经验，探讨并发症原因。方法：对26例胸腰椎骨折患者行AF钉内固定术，随访，总结资料并分析。结果：26例患者经过6~18个月随访，内固定松动5例，断钉2例，断棒1例，不明原因腰痛3例。结论：AF内固定胸腰椎骨折，必须严格把握适应症，充分植骨，仔细规范操作，避免早期活动负重，及时取出内固定。
【关键词】 胸腰椎骨折 AF钉系统 并发症
Analyzing the Postoperative Complications of Treatment of Thoracolumar Fracture with AF Internal Fixation
Abstract: Objective： To summarize the experiences of AF internal fixation and to analyze the reasons of complications.Method: Twenty-six patients of thoracolumar fracture were treated with AF internal fixation systerm, all patients were followed-up for 6-18 months. Result: Five patients with screw loosen , two with screw broken, one with broken bolt, three with unexplained lumbaro and seven with nuts loosen. Conclusion: Strictly checking indication, completely bone grafting, standardized operation, avoiding early moving/action and removing internal fixation in time are very important factors for treating thoracolumbar fracture with AF internal fixation.
Key words: Thoracolumbar fractures； AF systerms； Complication
胸腰椎骨折，常伴有不同程度的脊髓或神经损伤，在脊柱损伤中占首位，以T11-L1多见。损伤脊髓或神经，则治疗以内固定手术为主。我院自2003年以来采用AF椎弓根螺钉内固定治疗此类患者26例，多取得满意疗效，但部分患者术后随访出现不同并发症，现总结分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组男18例，女8例，年龄在32~55岁，平均45岁。损伤部位：T114例，T1210例，L110例，L22例。致伤原因：高处坠落伤6例，暴力及重物压砸伤8例，事故12例。骨折类型：爆裂型骨折14例，单纯压缩性骨折8例，骨折并脱位4例。伴神经脊髓损伤11例，按Frankel分级法：A级2例，B级4例，C级3例，D级2例。所有病例均做X线及CT或MRI检查，确定神经或脊髓损伤情况及椎管内占位情况。手术时间：伤后3d内手术者6例，5d内手术者5例，其余均在10d内手术。
1.2 手术方法：采取连续硬膜外麻醉，取俯卧位，胸部及双侧髂部垫枕，腹部悬空。以伤椎为中心，作后正中切口，切口长度以暴露骨折椎体及上下各1个椎体为宜，电刀切开深筋膜，剥离棘突两侧骶棘肌，显露椎板、小关节及横突基底部，床边伤椎X线定位。以骨折椎体的上、下椎体上关节突外侧缘与横突中线连线交点处(即“人字嵴”中心)作为进钉点，咬除“人字嵴”骨皮质，确定导针的方向并打入导针，保持矢状面SSA角0°(即与椎体上下终板平行)及横切面TSA角5°~15°(自T10~L5逐渐增大)。再次在C型臂电透下确定导针位置正确后，测出导针长度，选择适当长度椎弓根螺钉。去除导针进行攻丝后，用平头小克氏针探查骨隧道4壁及前端，确定骨髓道在椎弓根内，依次拧入AF系统4枚椎弓根螺钉。然后半板或全板有限切除椎管减压，注意保留小关节，探查硬脊膜及神经根，用“L”型棒插入椎管前方，缓慢锤击作骨折块复位，解除脊髓压迫。安装撑开杆（一般用6°）复位，恢复椎体高度， C型臂电透核实，再次检查脊髓压迫是否解除。最后半椎板切除减压者行咬除的椎板碎骨加人工骨对侧椎板间和横突间植骨，双侧椎板有限切除减压术者行双侧横突间植骨。术后常规负压引流24~48h，应用抗生素7~10d，术后2周拆线，卧床休息8~10周后逐步锻炼下床活动。
2 结果
患者术后伤口全部愈合，无伤口感染，无脑脊液漏，经过6~18个月随访,X线片显示植骨愈合及融合压缩椎体前缘高度恢复良好, CT检查见骨折块已复位,脊髓压迫解除。脊髓神经压迫患者术后神经功能都有不同程度的恢复。并发症：内固定松动5例，断钉2例，断棒1例，不明原因腰痛3例。AF钉取出术中发现上位螺钉螺帽松动3例，轴向锁钉螺帽松动4例，均为爆裂骨折。
3 讨论
3.1 AF内固定的优点：胸腰椎骨折治疗目的是骨折复位内固定，恢复伤椎高度，重建脊柱的稳定性，恢复椎管容积，彻底减压以促进神经功能恢复。早期手术减压复位内固定有助于脊柱生物力学的稳定性和脊髓损伤的恢复，防止脊髓继发性损伤。AF系统是在RF系统的基础上进一步研制成功的新型椎弓根螺丝钉内固定系统，由自锁螺钉、角度螺栓、正反螺纹撑开套筒及横杆横钉组成，结构简单，操作方便，具有三维空间矫正和强大的轴向撑开力。其正反螺纹套筒可产生纵向撑开矫正力，两侧角度螺栓与正反螺纹套筒有6°~12°夹角，可使椎弓根螺钉向头尾侧张开，撑开只要转动正反螺纹及套筒，恢复前凸只需要冠状面旋转自锁钉后的螺帽，横杆的安装使钉杆结合成为一体，增加了内在的稳定性，抗旋转能力强，AF钉较粗大且无方向关节结构，克服了RF易松动的缺点，固定可靠，防止椎体高度的丢失，并充分伸展后纵韧带，从而使后突的骨块回纳，恢复椎管正常容积，起到间接减压之目的［1］。
3.2 并发症原因分析：内固定适应症选择不当 AF钉对椎体的复位是通过前后纵韧带及椎间盘纤维环的牵拉使散裂的骨皮质复位，但压缩的骨松质无法重新膨胀，复位后椎体内部存在一定的空隙［2］，当椎体骨折压缩程度或严重爆裂型骨折时，椎体存在严重前柱缺损，复位后椎弓根内植物承受着巨大的应力，当应力超出内植物承受能力时则易发生断钉情况。遇到上述情况纯后路固定显得不甚恰当，有学者认为后路复位内固定术，经椎弓根向伤椎椎体内植骨提供了椎体重建高度的条件，能减少内固定应力，防止断钉、断棒的发生［3］；但也有部分学者认为经椎弓根椎体内植骨,并不能防止断钉、断棒，但能增加椎体内骨强度，减少椎体骨质丢失及矫正度的丢失［4］。
3.3 术中操作不当：复位时撑开过度或不足，使得AF钉超负荷地承受着脊柱纵向的压应力，另外，固定在椎体两侧椎弓根的AF钉撑开程度不一或未装横连杆，应力容易集中在单枚螺钉上而出现断钉断棒。术中定位错误，进针点不当或进针方向错误，以致于在手术过程中反复定位，多次进针，造成椎弓根周围骨质破坏疏松，后期椎弓根钉固定效果差，易发生松动。对于此类情况，要求术者具备扎实的解剖知识和熟练的操作技术，同时按照正确的角度进针，并及时拍片监测，避免过度失误。
3.4 未充分植骨融合：单纯AF内固定提供的是即刻稳定，远期的稳定则有赖于脊柱骨折段与相邻节段的融合来达到的。脊柱内固定的应用为脊柱融合创造了一个相对稳定的力学环境，但是没有脊柱融合，任何脊柱内固定均将失败［5］。分析临床资料，内固定松动及腰痛，多由于术中植骨不够充分，从而脊柱间融合不足，晚期锻炼活动期间因脊柱稳定性相对较差所致。因此，充分植骨融合，必要时取髂骨植骨以达到脊柱稳定，可以大大减少术后松动及腰痛等并发症的发生。
3.5 过早下地活动或早期未带支具活动：本组病例中断棒1例患者，因为家庭条件所迫，术后6周自主下地，3个月开始干农活，6个月时即发生断棒。因此，必须严格按照骨折愈合时间及患者自身情况，术后在医生正确指导并逐步锻炼基础上适时活动及工作。
3.6 内固定取出过迟：椎弓根是椎节最坚强的解剖结构，行椎弓根固定时，应力往往容集中于此交界处具有较大的屈伸活动，经椎弓根内固定物取出过迟，累积应力易使之产生疲劳断裂。因此，内固定留置体内时间越久，断钉率越高［6］。
3.7 其它：对于3例不明原因腰痛患者，一例女性患者有神经官能症症状，其余2例考虑系神经刺激所致，经手术取出内固定好转。另外，部分内固定松动患者有轻度骨质疏松表现，导致椎弓根钉固定不稳。
3.8 预防措施：术前准备，熟悉解剖明确定位，选长度与粗细适当的螺钉，在允许的范围内尽量选用长的、螺纹深的螺钉，增强其固定效果。术中操作，对于伴有关节突骨折及椎体滑脱的病例，同时行椎间植骨融合。如果椎体压缩与爆裂性骨折可以采用椎体植骨术。同时在置钉前，开口钻洞后要用克氏针探入，洞内四壁均为骨性感，证实无误再植入椎弓根螺钉。进钉时注意力度，深度及方向，防止损伤腹腔内血管及组织术后处理。当椎体骨折复位固定后，椎体呈空壳状态无支撑力量使脊柱的压应力相对集中在钉棒之间，使之容易产生疲劳而发生折弯或折断，造成椎体再压缩，因此胸腰椎骨折AF钉内固定术后不宜过早下床活动，但可早期行腰背肌功能锻炼。4周后在支具保护下下床活动或6周后带腰围活动，防止内固定失败。
综上，在胸腰椎骨折AF内固定术前、术中及术后，必须充分考虑患者临床具体情况，严格把握适应症，选择好手术方案，术中充分植骨融合，细心操作，术后对患者的指导和宣教上应严格按照脊柱骨折的原则进行，及时取出内固定，避免疲劳骨折。
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