鼻内镜在治疗难治性鼻出血中的临床应用

                    作者：王最青，王光却，彭波

【摘要】  目的：探讨鼻内窥镜下难治性鼻出血的止血方法。方法:应用鼻内镜对18 例难治性鼻出血患者进行检查,寻找出血部位。以克氏针改制的绝缘电灼针和硬塑细吸引管电灼止血。结果:18 例患者均经一次治愈,全部病例无严重并发症。随访6 个月～3年未再出血。结论:鼻内窥镜、绝缘电灼针、硬塑细吸引管和高频电刀联合应用鼻出血,视野广阔清楚,疗效可靠,操作简单,值得广泛推广应用。

【关键词】  鼻出血

　　难治性鼻出血的治疗是临床上比较棘手的难题。以往常用的方法为凡士林纱条前鼻孔填塞,或前、后鼻孔同时填塞,病人痛苦较大,疗效也不确切［1］;也有报道施行动脉结扎和介入治疗,但疗效并不理想,再出血率仍然较高,且并发症多,价格昂贵［2］。我科于2001 年10 月至2006 年10月在鼻内镜下应用电灼止血法对18 例难治性鼻出血患者进行治疗,取得满意的效果,报道如下。
　　
　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料：本组18 例患者,男14 例,女4 例。年龄48～82岁,平均68 岁。出血相关因素:高血压12 例,鼻腔术后出血1 例,鼻中隔偏曲3 例,不明原因2 例。全部患者入院前均作过1～4次前后鼻孔填塞,入院时仍有间断性的鼻腔、口咽部渗血。出血部位:下鼻道顶部10例, 嗅裂鼻中隔部5 例,鼻底后部2例,下鼻甲后端1例。

　　1.2  治疗方法

　　1.2.1  手术器械：①鼻内窥镜,0°、30°、70°。②克氏针改制的绝缘电灼针, 2mm 内径硬塑细吸引管。③高频电刀。

　　1.2.2  手术方法：患者取仰卧位,常规消毒铺巾。用1 %的卡因+ 1‰肾上腺素棉片行鼻腔粘膜表面充分麻醉3 次共10min～15min。吸除鼻腔内血液及分泌物,对鼻腔有填塞物仍处于出血状态者,用含麻醉药棉片逐步替代原有填塞物,同时在鼻内镜引导下仔细寻找出血部位。重点检查鼻中隔后部,下鼻道和鼻腔底部的后部,中、下鼻甲后端,后鼻孔和鼻咽部。查明出血点或可疑出血点后,根据出血部位,选择不同的止血方法: ①10例下鼻道顶部出血者,由于其出血部位粘膜较薄,直接烧灼止血困难,遂以2 %利多卡因和50 %高糖按1 :1 混合,局部注射,使局部粘膜肿胀,再以细吸引管边吸引边在鼻内镜引导下电灼止血,创面覆盖一层明胶海绵。②对5 例嗅裂鼻中隔部出血者,由于其鼻中隔偏曲,使此处鼻腔狭窄,操作困难,用绝缘电灼针电灼止血,表面覆盖一层明胶海绵。③3例鼻底后部和下鼻甲后端出血者,均为点状动脉出血,用绝缘电灼针电灼止血。

　　2  结  果     
　　
　　本组18 例均顺利找到出血部位,经1 次手术治愈。术后鼻部疼痛轻微,观察3d～5d 出院。2 例患者术后有少量渗血,未予特殊处理,5d 后痊愈出院。本组无严重并发症,随访6 个月至3年未见出血复发。

　　3  讨  论

　　3.1  难治性鼻出血的定义：对于难以控制反复发作的鼻出血患者,目前使用的名称很多,如:难治性鼻出血，顽固性鼻出血以及鼻腔深部出血等,同时对于出血频度，出血量及采用的止血方法亦无统一标准。本组为达到相对统一,将常规鼻窥检查未发现出血点,并经规范的鼻腔填塞(前鼻孔或后鼻孔)仍未控制的鼻出血称之为难治性鼻出血。

　　3.2  难治性鼻出血的好发部位及误诊原因：对于难治性鼻出血,以往多笼统认为此类出血主要来源于鼻腔后部的静脉丛，鼻中隔后段及鼻底部［3,4］,这种沿用已久的观念实际上并非正确,目前已引起一些学者的注意［5］，本组18例患者中,无一例发生在上述部位。常见部位依次为:下鼻道顶部(10例),尤其易发生于穹隆顶部中后1/3交界处;嗅裂鼻中隔部(5例),全部位于中鼻甲对应之中隔处;鼻底后部（2例）,下鼻甲后端（1 例）。中、下鼻道的血液供应来源于蝶腭动脉的分支鼻后外侧动脉,而嗅裂区则来源于筛前动脉，出血容易发生在这些区域,可能与其局部结构有关,一方面这些解剖部位多呈直角弯曲状,受鼻腔空气层流压力刺激明显;另一方面血管在弯折部位,承受的血流冲击压力较大，以往这些部位之所以未引起注意,主要是位置隐蔽、深在,如果不将中、下鼻甲作相应的骨折移位,即使应用鼻内镜亦很难窥及出血点，另外受传统观念的影响,如果遇到反复鼻腔填塞失败的病例,即归结于静脉丛、鼻中隔后段及鼻底部的出血,而忽略了真正的出血部位。静脉丛的出血,临床实际很少见,我们分析可能与下列因素有关:鼻腔检查时医师经常会看到静脉丛的怒张静脉,从而造成一种先入为主的错觉，故只要是鼻腔后部有血液涌出,往往误认为出血来自该静脉丛;根据血流动力学理论,动脉压高于静脉压，加上血管壁粥样硬化,其破裂出血的可能性远较静脉大得多;临床证实,心脑血管破裂出血,主要为动脉性出血,而静脉虽然管壁较薄,但因其顺应性较好,不易溃破;鼻腔后部所受的物理、化学刺激较少,故静脉丛远不像鼻腔前部静脉丛那样容易损伤出血。

　　3.3  ：鼻腔后部出血在处理时应首先作局部止血,再作病因治疗。本组18例均有1次以上前后鼻孔填塞史。填塞过程中患者痛苦大,填塞引起的头痛、缺氧症状常妨碍正常呼吸和睡眠,患者难以忍受。在填塞或抽取纱条的过程中虚脱、休克时有发生,尤其是对伴有高血压或冠心病的老年患者;填塞物在鼻腔的时间延长,可引起鼓室积液、中耳炎、上呼吸道感染、肺部感染等并发症。鼻腔后部出血,由于部位较隐蔽深在,尤其在伴有鼻中隔偏曲、鼻甲肥大者,采用额镜反光照明,不易看到出血部位;经多次鼻腔填塞者,其粘膜擦伤后的出血极易与真正的出血部位相混淆,会导致填塞不准确或无效填塞,且易导致鼻腔粘连;治疗医生的经验不足、止血技巧差,后鼻孔纱球大小不适合、位置不当,也是造成鼻腔后部出血疗效不好的一个重要原因［6］。动脉结扎术有一定的风险;介入治疗需要特殊的材料和器械,并发症多,价格昂贵,且由于血管之间支多,再出血率较高［2］。影响鼻腔后部出血疗效的原因是多方面的,关键在于迅速找到出血点和给予正确有效的止血措施。应用鼻内窥镜检查及止血有以下优点: ①亮度强,视野广阔,清楚,视线可以折射。②体积小,能够检查整个鼻腔,可以进入鼻腔深部和狭小的部位,如下鼻道后段、中鼻道、鼻中隔后段、鼻腔后段和鼻咽部等部位。③通过吸引管可在直视下边吸引边电灼,由于及时清除血液和分泌物使视野清楚,同时也使电灼更加有效,特别对出血面大且有活动性出血者。绝缘电灼针细长,头部不同的角度使之能够进入吸引管不能到达的狭小部位电凝止血。操作灵活准确,止血可靠,并可最大限度地减少对周围正常组织的损伤。本组18例均找到出血部位,一次止血成功。鼻部疼痛轻微。④应用鼻内窥镜、绝缘电灼针、细吸引管和高频电刀治疗出血,方法可靠,设备简单,费用低,一般均能开展,临床上值得广泛推广应用。

　　3.4  操作要点：①应充分麻醉和收敛鼻腔粘膜,以减少痛苦、扩大视野。②病人常因出血而紧张和恐惧,应先予安慰,必要时给以镇静剂。③疑有休克者要先抗休克治疗。④电灼时用绝缘外套,防止烧伤病人。⑤对长期高血压的患者防止并发心脑血管意外。⑥尽可能了解病史及必要的化验检查,以排除凝血功能障碍性疾病,如血小板减少性紫癜、血友病、尿毒症以及严重肝脏疾病,因烧灼可以使鼻腔粘膜创面扩大,故此时不宜施术。颅底外伤所引起的反复严重性鼻出血,常是由于颈内动脉颅内段破裂、动静脉瘘或假性动脉瘤形成,需行颈内动脉结扎或开颅手术探查才能达到治愈目的［7］。

【】
  　　［1］ 田勇泉.耳鼻咽喉［Ｍ］.第５版.北京:人民卫生出版社,2001．168.

　　［2］ 林尚泽.严重鼻衄行颌内动脉栓塞术并发脑梗塞死亡［Ｊ］.中华耳鼻咽喉科杂志,1996,29(4) :209-210.

　　［3］ 王忠植,张小伯,主编.耳鼻咽喉科治疗学［Ｍ］.北京:北京医科大学协和医科大学联合出版社,1997.439-443.

　　［4］ 徐源．1355例鼻出血病因和出血部位分析［Ｊ］.临床耳鼻咽喉科杂志,1992,6:42-43.

　　［5］ 颜永毅,许荣,封新荣,等.鼻内窥镜下寻找鼻腔深部出血点的体会［Ｊ］.中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35:383.

　　［6］ 黄红彦,崔永华,高起学. 鼻出血止血失败的相关因素及分级治疗［Ｊ］. 临床耳鼻咽喉科杂志,1996 ,10 (6) :352-354.

　　［7］ 杨大章,史冬雪,王忠植.内窥镜在治疗难治性鼻出血中的应用［Ｊ］. 中华耳鼻咽喉科杂志,1996,36(1) :54.