合并下胫腓联合分离的踝关节骨折脱位的诊断与治疗
作者：林镇荣 吴盛荣 苏剑 王恩国 马焕林 吴杰 曾润铭
【摘要】 目的：探讨合并下胫腓联合分离的踝关节骨折脱位诊断治疗与临床效果。方法：回顾性分析手术治疗的合并下胫腓联合分离的踝关节骨折脱位患者24例。患者外踝均采用钢板固定；内踝：19例采用松质骨螺钉固定，3例采用三叶草钢板固定，2例采用克氏针固定；后踝：均采用松质骨螺钉固定；下胫腓联合均采用单枚螺钉经或不经钢板孔固定。结果：依据术后踝关节功能恢复情况，症状和 X 线征评定疗效：本组优15例，良6 例，可2例，差1例,优良率为87.5％。所有患者均未发生深部感染，断钉等情况。结论：术前全面评估，正确的手术方法及技术，精确的解剖复位固定是提高踝关节骨折疗效的关键。
【关键词】 踝关节骨折 下胫腓联合分离 手术治疗
The Diagnosis and Treatment of Ankle Joint Fracture Combined with Inferior Tibiofibular Syndesmosis Split
Abstract： Objective： To explore the result of ankle joint fracture combined with inferior tibiofibular syndesmosis split. Method： 24 paitient were analysed retrospectively: the plane was applied in lateral ankle fracture; screw was applied in 19 cases of medial ankle fracture patient, and plane was applie in 3 cases, and 2 cases were treated by Kirschner pin; posterior ankle fracture were treated by screw. All the inferior tibiofibular syndesmosis split was treated by screw and plane. Result: The outcome was judged by symptome and X-ray, and among 24 cases, excellent 15, good 6, favorable 2 and 1bad were known. The combined excellent and good rate were 87.5%.none of the fracture was failure. Conclusion: The rational judgement, operation methods and excellent technique is essentional for the satisfied treatment.
Key words: Ankle joint fracture; Inferior tibiofibular syndesmosis split; Operation
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组 24例，男 17例，女7例；年龄 19～61岁，平均 41.6岁。致伤原因：伤10例，坠落伤6例，砸伤5例，跌倒扭伤3例，均为单侧肢体损伤。其中 9 例为多发伤，合并颅脑损伤2例，脊柱骨折3例，骨盆骨折1例，腹部闭合性损伤1例。按AO-Danis-Weber分类法分型:B型8例,C型16例。根据Lauge-Hansen分类：旋后-外旋型7例，旋前-外旋型7例，旋前-外展型9例，旋后内收型1例。其中双踝骨折18例，三踝骨折6例。开放性损伤3例，闭合性损伤21例。受伤至入院时间 1～18h，平均7.4h。
1.2 治疗方法：全部采取连续硬膜外麻醉，使用气囊止血带。对于闭合骨折脱位，处理各处损伤按下列程序，即后踝、腓骨(外踝)、下胫腓联合和内踝。做外踝后外侧弧形切口，合并后踝骨折者显露后踝并整复后，用 1～2 枚松质骨螺钉行内固定，同一切口显露外踝和腓骨远段，用半管形钢板或窄动力加压钢板(DCP)于远端预弯，固定整复后的腓骨骨折。整复下胫腓联合后，于踝关节水平间隙上方 2～3cm的腓骨后外侧,以平行于胫距关节面且向前倾斜 25°～30°方向穿过腓骨两层皮质至胫骨，固定 1枚直径为 3.5～4.5mm较长皮质骨螺钉，注意螺钉尖部接近但不达到胫骨另一侧骨皮质。于内踝内后侧做一弧形切口，整复并维持骨折对位后用 1～2 枚松质骨加压螺钉固定，若内踝骨块较小，用克氏针加钢丝行张力带固定。对于开放骨折、脱位，开放骨折处行彻底冲洗，铺无菌巾和清创，首先对创口处骨折整复固定，若清除关节内粉碎游离骨片后遗有骨缺损，则取自体髂骨植骨，内固定器选择和固定方法同上，同时修补断裂的肌腱韧带。本组有1例合并内踝处软组织缺损，Ⅰ期采用足内侧皮瓣转移修复。术毕于关节腔放置负压引流 (持续 24～48 h)。术后早期行足趾和踝关节背屈活动，依据 X 线片所示骨折愈合情况决定部分负重和完全负重时间。
2 结果
本组24例均获随访，随访时间0.9～2.2年，平均 1.4年。未发生切口和伤口感染及断钉现象，1例转移皮瓣均成活。骨折愈合时间为 10～15周，内固定平均去除时间30周。疗效依据术后踝关节功能恢复情况，症状和 X 线征评定：优 (踝关节功能正常，行走无肿痛，X线示骨折解剖复位且愈合)15例；良 (踝关节功能正常，行走时偶有轻微肿痛，X线示骨折解剖复位且愈合)6例；可 (踝关节功能轻度受限，行走时明显肿痛，X线示骨折愈合)2例；差(踝关节屈伸活动受限>15°，行走时肿痛剧烈需治疗，不能从事日常工作，X线示踝穴间隙变窄，外踝上移，发生创伤性关节炎)1例。优良率87.5％。
3 讨论
踝关节是一个高度适配的关节，无论在什么位置，距骨与踝穴内各关节面均有密切接触，胫距关节任何小的侧向移位都会导致软骨面上应力分布的明显异常。Ramsey和Hamilton［1］实验发现:距骨外移1mm时胫距关节面接触面积平均减少42%，继续外移，则继续减少，但幅度不大。所以对于踝关节骨折。必须尽量做到解剖复位和恢复关节的稳定性。
3.1 下胫腓联合分离的诊断：判断下胫腓联合分离主要依靠X线片，X线片表现为B型骨折且外踝斜形骨折高于踝关节水平或C型骨折踝穴位片显示下胫腓间隙增宽、踝关节面不平行、内侧关节间隙增宽、Shenton线出现台阶等。靳安民等［2］认为在踝关节正位片中若距骨与内踝之间的间隙大于5mm，下胫腓联合间隙大于5mm，即可诊断为下胫腓联合分离。但仍有些患者会被漏诊，可能因院前救治及医生诊疗操作过程中给予复位，或摄片位置不够标准。故对于怀疑病例，应在术中向外牵拉腓骨进行检查，如腓骨向外移位大于4mm，则表明联合韧带完全撕裂，也可外旋患足,在C型臂下观察下胫腓间隙的改变。对于三踝骨折或粉碎性骨折，建议术前做CT三维重建检查, CT通过冠状面和矢状面扫描，结合三维重建可发现 2～3mm的分离损伤,有助于医生立体、全面地了解伤情。
3.2 手术时机的选择：开放性损伤需急诊手术。闭合骨折，脱位若无手术禁忌，争取在伤后 8 h内手术，因此段时间未出现组织水肿或张力性水泡，易于手术操作，缩短时间，有利于早期锻炼。若超过 8 h且肿胀较剧，应在石膏托制动后抬高患肢，待肿胀消退后限期手术。
3.3 下胫腓联合整复内固定的适应症及临床意义：根据受伤机制，体征和 X线片证实有下胫腓联合分离者，均应常规探查整复并行内固定。移位性骨折不仅有骨性结构的紊乱，还有软骨和韧带、肌腱的损伤，治疗的关键是恢复踝穴的完整性和距骨的正常位置［3］。AO 观点认为踝穴的完整性依赖于：①腓骨的正常长度及在胫骨腓骨切迹中的精确位置；②下胫腓联合的完整。骨间韧带是下胫腓联合的特殊力量和基本成分，踝关节的稳定性取决于骨间韧带的损伤程度。部分B型和全部C型骨折均合并有骨间韧带的部分或完全损伤。Ebraheim等［4］认为，固定下胫腓联合的绝对指征是对腓骨和内踝进行固定后仍存在下胫腓联合的不稳定。因此，下胫腓联合整复固定既可有效恢复踝关节的稳定和胫距关节的正确解剖对位，又有利于早期行踝关节功能锻炼，防止踝关节继发性骨性关节炎的发生。内固定手术的目的不单是直接恢复关节完整负重面，而且要增强关节的稳定性。固定下胫腓联合的主要目的是维持下胫腓联合的正常位置。采用直径是 3.5 mm或 4.5mm的皮质骨螺钉贯穿腓骨两层，胫骨一层，其顶点置于胫骨髓腔内，以适应下胫腓联合在活动时的正常宽度变化。螺钉在距踝关节面2cm 处进行固定,方向平行胫距关节面向前倾斜 25°～30°，拧钉时保持患足踝关节背屈 5°。固定下胫腓联合的螺钉应于 8～12周取出，以防限制下胫腓联合的正常生理活动和避免因负重活动而造成螺钉折断。
【】
［1］ Ramsey PL,Hamilton W.Changes intibiotalar area of contact caused by lateral talar shift［J］． Bone Joint Surg(am),1976,58:356-357.
［2］ 靳安民,曹虹.下胫腓联合韧带损伤的观察［Ｊ］.骨与关节损伤杂志,1991,6(2):84-85.
［3］ 郭玉珠.移位性踝关节骨折延迟手术的术式选择［Ｊ］.中华骨科杂志,2000,20:160-163.
［4］ Ebrahein NA,Mekhail AO,Gargasz SS. Ankle fractures involving the fibula proximal to the distal tibiofibular syndesmosis［Ｊ］. Foot Ankle Int,1997,18:513-521.
