应用腹腔镜治疗异位妊娠的分析

【摘要】  　　目的：评价腹腔镜技术在异位妊娠中的应用价值。方法：将确诊为异位妊娠有手术指征、采用腹腔镜手术的患者150例为观察组，回顾性分析采用开腹手术的异位妊娠150例为对照组，比较两组的手术情况和术后情况。结果：观察组手术时间（52.21±10.34）分钟, 对照组手术时间（51.73±11.07）min, P >0.05，无差异性。观察组术中出血量（20.09±5.21）ml，对照组术中出血量（58.41±4.63）ml，P<0.01，具有显著差异性。观察组术后离床时间为（1.28±0.40）d，对照组术后离床时间为（2.92±0.54）d，P<0.01，具有显著差异性。观察组术后2d体温>38℃（占5.33% ），对照组术后2d体温>38℃（占24.67% ），P<0.01，具有显著差异性。观察组平均住院天数(3.28±1.84)d, 对照组平均住院天数(5.72±1.69)d，P<0.01，具有显著差异性。结论:腹腔镜手术创伤小，恢复快，术中出血少，并发症少，治疗效果可靠及住院时间短等优点，值得有条件的推广应用，是治疗异位妊娠首选的手术方式。

【关键词】  腹腔镜　异位妊娠　开腹手术

　　Analysis of Ectopic Pregnancy Treatment with Laparoscope

　　Abstract： Objective：  To evaluate the application of laparoscopic technique in ectopic pregnancy treatment. Method: Check the ectopic pregnancy has the operation indication, and adopt 150 cases of laparoscopic operation sufferers as the observation group; process the retrospective analysis, take 150 cases of the ectopic pregnancy as the contrast group, and then compare the results before and after the operation. Result: The operation time of the observation group is（52.21±10.34）minutes, and the operation time of the contrast group is （51.73±11.07） minutes, P >0.05, there are no much difference. The bleeding amount of the observation group is （20.09±5.21）ml, and the bleeding amount of the contrast group is （58.41±4.63）ml, （58.41±4.63）ml, there are significant difference. Bed leaving time of the observation group are（1.28±0.40）days, and the bed leaving time of the contrast group are （2.92±0.54） days, P<0.01，there are significant difference. The average days in hospital of the observation group are (3.28±1.84)days, and the average days in hospital of the contrast group are (5.72±1.69)days, P<0.01，there are significant difference. Conclusions: The laparoscopic operation has little wound, and is fast in recovering, with little bleeding amount and symptoms, it is reliable in therapy effect with short hospitalization time, which is worthy to be promoted in the hospitals with good conditions, and it's the first choice operation mode in curing the ectopic pregnancy.

　　Key words：  Laparoscope；  Ectopic pregnancy；  Laparotomy operation        

　　异位妊娠是妇科常见的急腹症，占妇科急诊手术的70%以上［1］。近年来国内外报告异位妊娠发生率呈上升趋势［2］，在对异位妊娠的治疗中腹腔镜技术因其创伤小﹑痛苦少﹑恢复快、无明显瘢痕等优点，越来越多的代替了开腹手术。我院自2002年以来，腹腔镜开始用于异位妊娠的诊治，现已成为异位妊娠的首选治疗方法。现将我院腹腔镜异位妊娠诊治的临床资料进行，并与同期开腹治疗异位妊娠的临床资料进行对比分析，探讨腹腔镜在异位妊娠治疗中的临床应用价值。

　　1  资料与方法

　　1.1  研究对象：2002年1月至2006年12月我院应用腹腔镜治疗异位妊娠患者共150例（输卵管狭部﹑壶腹部﹑伞端妊娠共147例，间质部妊娠2例，卵巢妊娠1例）。年龄18～47岁。其中13例患者有一次手术史，5例患者因内出血而休克（腹腔内出血量为800ml以上，最多达2400ml）。随机抽取1997年1月至2000年12月收治的异位妊娠开腹手术150例为对照组。年龄在20～45岁。其中有手术史者9例，伴休克者11例。两组患者术前均经超声检查，宫内均未见妊娠囊或胚胎组织置子宫外，血或尿HCG均为阳性，且伴有附件区大小不同的包块﹑盆腔积液﹑后穹窿穿刺抽出不凝血等。两组患者年龄﹑停经时间﹑临床表现等基本相同，具有可比性。

　　1.2  手术方式：两组均根据患者有无生育要求结合输卵管损坏程度行保守性手术或输卵管部分切除术。

　　1.2.1  开腹异位妊娠手术：按常规开腹手术准备好，行下腹正中纵行切口6~8cm，逐层进入腹腔，对年轻有生育要求而输卵管损坏程度轻者，行输卵管切开取胚术，对输卵管损坏重和虽然输卵管损坏不重但无生育要求者行输卵管部分切除术。本组患者行输卵管部分切除术107例，输卵管切开取胚术41例，卵巢部分切除术2例。

　　1.2.2  腹腔镜异位妊娠手术：硬膜外麻醉生效后，患者取膀胱截石位，消毒﹑铺巾﹑导尿﹑放置举宫器，于脐上缘置一10mmTrocar，维持气腹压力在10mmHg~12mmHg之间，左右下腹麦氏点各置一5mmTrocar放置操作器械。

　　1.2.2.1  根治性手术：输卵管切除术是用双极电凝沿其系膜先凝后剪，切除直至子宫角部输卵管。一般情况下，输卵管妊娠不必常规切除子宫角，以免延长手术时间和增加出血量。如子宫角部血管丰富出血较多，可在腹腔镜下缝合数针止血。有部分病例采用三套圈结扎切除法，即提起病变输卵管最粗处，于病灶内侧作3道内套圈结扎，用钩剪切断，为防止残端出血，可用内凝器涂抹输卵管残端防止出血。

　　1.2.2.2  输卵管挤压术：适用于输卵管伞部妊娠或壶腹部远端腔内妊娠。是将妊娠产物用无损伤抓钳或大匙状钳自妊娠部近端向远端挤压排出。有时，如为伞部妊娠，可用无损伤抓钳提起伞端或壶腹部，再用小匙钳经伞部伸入取出妊娠产物；如有出血，可用双极电凝止血。

　　1.2.2.3  输卵管切开取胚术(输卵管开窗术)：多适用于壶腹部妊娠。于妊娠的输卵管背侧用单极电凝刀切开，或双极电凝后再行切开，长度相当于妊娠部最大管径或超过妊娠膨胀部两端。轻轻挤压出血胚，用无损伤抓钳将管腔内血胚碎块夹取干净，生理盐水冲洗管腔。如胚胎着床面出血或切缘出血，可用双极电凝止血或输卵管系膜注射垂体后叶素稀释液止血。尽量不破坏输卵管的完整性，以利于以后妊娠。

　　1.2.2.4  宫角部切开缝合术：适用于输卵管间质部妊娠或宫角妊娠。电凝切开该部突出部分，取出胚胎，并于子宫角部缝合2~3针止血。此术需术者有较熟练的腔内缝合技术。

　　1.2.2.5  卵巢妊娠：单极电凝刀切除卵巢妊娠病灶，或孕囊剔除后创面电凝或内凝止血。

　　1.3  统计学方法：采用t检验。

　　2  结果

　　2.1  腹腔镜手术与开腹手术临床资料的比较，见表1。从表中可看出，腹腔镜手术耗时稍长于开腹手术，那是因为取标本费时稍长，而手术失血量观察组明显少于对照组。对照组下床活动早，术后发热时间短，住院天数少，但费用高。对照组术后6h进流质,排便后进普食, 术后至进普食时间平均27.38h，观察组6h后进普食。对照组术后应用抗生素静滴5~7d，而观察组仅用2~5d，两组均以青霉素联合甲硝唑为主。对照组术后常规存留尿管24h，观察组术后6h拔尿管。对照组术后切口疼痛用杜非合剂止痛者59例，观察组均勿需止痛，观察组12例术后述肩背部轻微疼痛，持续1~2d消失。

　　表1  观察组和对照组临床情况的比较（略）

　　2.2  效果：观察组无1例中转开腹。两组均无持续性异位妊娠和残端出血发生。所有病例均痊愈出院，无1例死亡。

　　3  讨论

　　3.1  腹腔镜在异位妊娠诊治中的意义：异位妊娠如果破裂,症状典型,诊断并不困难。早期诊断不仅使选择合适的治疗方法(如保留输卵管等)成为可能，而且可以大大降低疾病及治疗引起的并发症和死亡率。过去输卵管妊娠的治疗往往根据临床表现和后穹窿穿刺,待出血明显方行剖腹探查术。70~80年代起，B超及血HCG检查的开展，特别是1983年后腹腔镜技术的推广，使早期及不典型的异位妊娠及早诊断并治疗。通过腹腔镜检查不仅可以早期明确诊断，同时也为镜下施行保守性输卵管手术赢得了时间，可避免不必要的开腹手术，也避免了贻误病情，且同时可以进行手术治疗。本文中观察组手术中出血量﹑平均住院天数﹑术后离床活动时间﹑术后发热例数与对照组比较（P值＜0.01），均具有显著差异性。仅手术时间两组比较（P值＞0.05），不具有差异性。本研究结果表明，腹腔镜手术与开腹手术比较，具有明显缩短住院时间﹑减少术中出血及术后并发症，病人恢复快﹑创伤小﹑疤痕小﹑较美观，被人们赞誉为“不开刀的手术”，使病人身心较快恢复健康。

　　3.2  腹腔镜输卵管妊娠手术治疗的指征：对输卵管有明显破裂或无生育要求或病灶直径大于5cm，估计镜下无法止血者行患侧输卵管切除术。对有生育要求且早期输卵管未破裂或破裂口小，病灶直径小于5cm ，内出血不多，生命体征稳定，无盆腔感染者，可行输卵管开窗术或输卵管内胚胎取出术。随着腹腔镜手术器械的改进及腹腔镜手术医生经验的积累，输卵管妊娠未破裂型的保守性手术可在腹腔镜下进行，适用于希望保留生育功能的年轻患者。输卵管具有很强的再生能力，甚至留在原位的输卵管也能再生，变成有功能的输卵管。Anne经15年的观察报道输卵管妊娠的保守性手术后妊娠率为61.4%，如行患侧输卵管切除术，其妊娠率为38.4%。因此，对要求保留生育功能的输卵管妊娠的年轻患者行腹腔镜保守性手术优于根治性手术。未破裂型输卵管妊娠的早期诊断是腹腔镜保守性手术成功的关键。

　　3.3  腹腔镜手术治疗休克型异位妊娠的可行性：既往一直认为异位妊娠伴有腹腔内出血﹑低血容量性休克是腹腔镜手术的禁忌症。随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜技术水平的不断提高，对于伴有失血性休克的异位妊娠应用腹腔镜治疗也已经不是禁忌症。报道腹腔镜手术治疗异位妊娠大出血是安全可行的［3］。国内已有较多的腹腔镜在伴失血性休克的异位妊娠应用的报道［4，5］。

　　3.4  并发症的防治

　　3.4.1  出血：术中并发症主要为出血，这与手术技术﹑妊娠组织的部位﹑组织的浸润与活跃程度有关。术中止血一定要彻底，必须达到直视下无活动性出血或渗血。对于止血效果不好的或难以止血的，应果断中转开腹行彻底止血。

　　3.4.2  持续性异位妊娠：清理妊娠组织不彻底，导致持续性异位妊娠。腹腔镜下卵管开窗手术，如果卵管内滋养细胞未完全清除干净或取出组织时，滋养细胞散落在腹腔内而继续生长，造成持续性异位妊娠，严重时可出现输卵管破裂或其它部位妊娠组织破裂，腹腔内出血，甚至休克。持续性异位妊娠的发生率为5%~20%［6］。减少持续性异位妊娠发生的关键在于预防，异位妊娠保守性手术前应严格掌握指征。     

　　随着社会进步和生活水平的提高，人们对医药卫生的要求已不满足于仅仅解决疾病的问题，而要求创伤小﹑美容﹑恢复快。腹腔镜手术适应了时代的需求，必将逐渐取代开腹手术，成为异位妊娠首选的治疗方式。

【文献】
  　　［1］ 张军，刘超越，李斌. 腹腔镜手术在妇科急诊中的应用［Ｊ］.微创外科杂志，2003，2：116．

　　［2］ 曹泽毅，主编.中华妇产［Ｍ］.第１版.北京：人民卫生出版社，1999．1314．

　　［3］ 罗丽莉，左绪磊. 异位妊娠大出血的腹腔镜手术处理［Ｊ］.中国内镜杂志，2000，7（3）：50．

　　［4］ 赵红，刘菊敏. 伴有失血性休克的异位妊娠患者腹腔镜手术43例分析［J］.中国妇幼保健，2002，17：638．

　　［5］ 张天峰，廖莳，许可可，等. 异位妊娠所至失血性休克的电视腹腔镜处理［J］.中国内镜杂志,2003,9(4):44．

　　［6］ 沈晔.特殊部位异位妊娠［J］.中国实用妇产与产科杂志，2000，16：208．