卡维地洛治疗充血性心力衰竭66例临床分析
作者：曲宪成 张彩凤 李郁金 刘为生
【摘要】 目的：观察卡维地洛充血性心力衰竭的疗效。方法:选择充血性心力衰竭(CHF)患者66例,随机分为常规治疗组(33例)和卡维地洛治疗组(33例),后者在常规抗心衰治疗基础上加用卡维地洛,两组治疗前和治疗6个月均使用超声心动图分别测定左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)和左心室射血分数(LVEF),并观察6min步行距离和心率变化。结果:CHF患者应用卡维地洛治疗后,LVEDD、LVESD和LVEF的改善均优于常规治疗组(P<0.01),6min步行距离增加较常规治疗组更为显著(P<0.01)、心率有所下降。结论:在心衰常规治疗基础上加用卡维地洛治疗CHF,可明显改善心功能。
【关键词】 充血性心力衰竭 卡维地洛
Clinical Analysis of Treatment of Congestive Heart Failure with Carvedilo
Abstract： Objective： To evaluate clinical efficacy of carvedilol in the treatment of congestive heart failure(CHF) .Method:Sixty six patients with CHF were divided randomly into CHF treatment group(groupⅠ,n=33) and carvedilol treatment group(groupⅡ,n=33). In groupⅡ, carvedilol + the conventional therapy same as ingroupⅠ. Left ventricular end diastolic diameter(LVEDD), Left ventricular end systolic diameter(LVESD), Left ventricular ejectfraction(LVEF) and 6 minutes walk distance were measured before and after 6 months treatment respec-tively.Result:After treatment, LVEDD and LVESD in groupⅡwere significantly decreased compared with those in groupⅠ(P<0.01). The increase of LVEF and 6-minute walk distance in groupⅡwas greater than that in groupⅠ(P<0.01).Conclusion:On the basis of conventional therapy of CHF, addition of even smaller dose of carvedilol could increase exercise capability in patients with CHF.
Key words： Congestive heart failure; Carvedilol
充血性心力衰竭(congestive heart failure ，CHF)目前已成为心血管内科的常见急危重症之一,其发生、的基本机制是心肌重塑。第三代非选择性β受体阻滞剂卡维地洛（Carvedilol）能显著改善心衰患者的临床症状,增加左心室射血分数(Left ventricular ejectfraction LVEF),减轻甚至逆转左室重构,提高运动耐量,降低病死率和住院率。本研究旨在观察卡维地洛治疗CHF患者的疗效、耐受性和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择我院2005年1月至2006年12月间在急诊内科病房住院的CHF患者66例,其中男48例,女18例;年龄(55～80)岁,平均(75±4.16)岁。病因为缺血性心脏病38例,高血压性心脏病16例,扩张型心肌病12例。患者入院后均给予利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂,随机分为常规治疗组33例,卡维地洛组33例,两组患者年龄、性别、NYHA心功能分级和心衰病因差别无显著性。
1.2 入选标准:①心功能NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级,超声心动图左室LVEF<0.45;②心衰病史至少≥6个月;③如应用β受体阻滞剂者至少停用2周以上。
1.3 排除标准:①有β受体阻滞剂应用禁忌症即:β受体阻滞剂过敏,安静休息时动脉压低于90mmHg/60mmHg或心率低于50次/min,支气管哮喘及慢性支气管炎,肺气肿急性发作,病态窦房结综合征,Ⅱ度以上房室传导阻滞;②有严重肝、肾功能异常者,转氨酶高于正常2倍以上,血清肌酐高于25mg/L以上者。
1.4 给药方法：常规治疗组继续以常规药物抗心衰治疗;卡维地洛组在常规抗心衰治疗基础上加用卡维地洛治疗,起始剂量6.25mg/d,每日2次口服,不能耐受初始剂量者退出实验,每2周倍增剂量一次,直至目标剂量或最大耐受量。目标剂量为50mg/d,每日2次口服,最大耐受量以临床症状缓解、稳定,收缩压不低于90mmHg,心率不低于50次/min为准。如心衰症状加重或出现血压、心率明显变化则暂缓增加剂量或适当减量,症状稳定后再逐渐增加,确定最大耐受量后出院继续服药,门诊定期随访(每周一次);常规治疗组也定期随访,随访观察6个月,两组均于治疗前、6个月末检测心功能、运动耐量及肝肾功能等。
1.5 观察指标：无创心功能测定指标:超声心动图检测左室舒张末期内径(Left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室收缩末期内径(Left ventricular end systolic diameter，LVESD)和左室射血分数（Left ventricular ejectfraction，LVEF）。治疗前后由固定医师检测,每个参数均取连续3个心动周期的平均值。运动耐量测定步行6min试验,记录6min内步行的最大距离。血、尿常规、血电解质、肝、肾功能、血脂、血糖等实验室检查。
1.6 统计学处理：计量数据用均数±标准差(±s)表示,治疗前、后比较,显著性检验用方差分析,当P<0.05时,再做两组比较。组间比较用t检验,P<0.05时,为统计学差别有显著性。
2 结果
2.1 超声心动图指标的变化：至6个月末, LVEDD 、LVESD下降,卡维地洛组较常规治疗组下降更明显(P<0.01)(见表1),LVEF在治疗至6个月末,卡维地洛组升高更明显(P<0.01)(见表2)。
表1 两组治疗前后LVEDD及LVESD变化（略）
注:与治疗前比较,P<0.01与常规治疗组比较,P<0.01
表2 两组治疗前后LVEF值变化（略）
注:与治疗前比较,P<0.01与常规治疗组比较,P<0.01
表3 两组治疗前后6min步行试验结果（略）
注:与治疗前比较,P<0.01与常规治疗组比较,P<0.01
表4 两组治疗前后心率的变化（略）
2.2 运动耐量的变化 治疗6个月6min步行距离较治疗前进一步提高,卡维地洛组较常规治疗组提高更显著(P<0.05)(见表3)。
2.3 心率的变化：卡维地洛治疗至6个月末,心率达稳定状态,未进一步减慢(P>0.05),常规治疗组心率无明显变化(P>0.05)(见表4)。
2.4 安全性及耐受性观察：卡维地洛最大耐受量8例为6.25mg/d,14例为12.5mg/d,10例为25mg/d,3例达到50mg/d的目标剂量。未达到目标剂量的原因分别是收缩压<90mmHg,心率<50次/min和液体潴留。卡维地洛组5例出现乏力、4例轻度头晕,均出现于服药早期,继续服药后症状消失,治疗期间未发现因卡维地洛过敏、严重低血压及心衰加重、严重肝、肾功能损害而退出试验者,亦未出现哮喘、严重心律失常等副反应。
3 讨论
充血性心力衰竭患病率增高［1］。近年在充血性心力衰竭的治疗中,对交感神经兴奋干预,并认为小剂量β-受体阻滞剂对充血性心力衰竭有很好的治疗作用。交感神经兴奋性增强是心力衰竭时机体的重要适应机制之一［2］。持久的交感神经兴奋性过度增强对心力产生不利的影响［3］，卡维地洛是一种无内源性交感神经活性的非选择性β-受体阻滞剂,能全面阻滞β1、β2受体,同时阻滞α1受体。它既可改善患者的血液动力学,也可抑制CHF患者的神经内分泌异常激活,通过阻断α1受体,扩张外周血管,从而降低血压,减轻心脏后负荷。卡维地洛既可以直接通过肾上素能受体阻滞作用抑制心肌重构,又可以间接通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制心肌重塑［4］。另外,卡维地洛通过阻滞交感神经兴奋,使心率减慢,心肌耗氧减少,以及直接的负性肌力作用,从而提高心脏的作功率［5］。卡维地洛作为第三代非选择性β受体阻滞剂,对β1/Bβ2的选择性为6.5,β1/α1受体的选择性大约为2,对交感神经系统的过度激活产生全面的阻滞作用。卡维地洛较美托洛尔在心力衰竭中能多降低死亡率1７%(P<0.001)［5］,卡维地洛有强大的“抗氧化”作用,实验证明,它可以有效地清除氧自由基,并减少心肌细胞的凋亡［6］。因此,卡维地洛可以从多方面提供心肌保护作用。本研究也观察到CHF患者应用卡维地洛治疗后,左心室腔明显缩小, 6个月时,疗效明显优于常规治疗组,同时LVEF在6个月时也明显高于常规心衰治疗组,说明卡维地洛长期治疗对心功能的改善及逆转心室重塑［7］明显优于常规心衰治疗。本研究观察到卡维地洛治疗6个月后,患者6分钟步行距离较常规抗心衰组明显增加,表明卡维地洛长期治疗对心衰患者运动耐量的提高优于常规抗心衰治疗。卡维地洛治疗心衰的疗效与剂量成正比,因此,治疗中要求尽量达到目标剂量。本研究中,仅3例患者能耐受目标剂量,推测可能与本组患者年龄偏大,对β受体阻滞剂的耐受性降低有关。本组老年患者用卡维地洛治疗后心率有所下降,但在治疗6个月后,心率稳定,未进一步下降,未出现严重窦性心动过缓。在常规抗心衰药物治疗基础上加用卡维地洛治疗充血性心衰,能够显著改善功能及心室重构、增加运动耐量。
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