大肠癌并发肠梗阻的外科治疗78例临床分析
【摘要】 目的：探讨大肠癌并发肠梗阻的外科方法。方法:回顾性分析1998年至2006年收治的78例大肠癌致肠梗阻手术病例资料。结果:78例患者中一期行右半结肠切除16例，一期行左半结肠切除33例，一期行左半结肠或直肠上段癌切除，近端结肠造瘘、封闭远端结肠或直肠二期吻合10例，直肠癌晚期无法切除根治行乙状结肠造瘘10例。术后并发症发生14.1%(11/78)，围手术期死亡5.1%( 4/78)。结论:加强临床认识合理选择外科治疗方法，做好围手术期的处理是提高疗效的关健。
【关键词】 大肠癌； 肠梗阻； 外科手术
大肠癌并急性低位肠梗阻是常见的外科急腹症之一，传统外科处理的原则是一期近端肠造瘘解除梗阻，二期再行切除手术。近年来随着大量的病例积累，术中肠道处理方法的改进，广谱高效抗生素的开发应用以及术后临床营养支持TPN的辅助治疗，对结、直肠癌并急性低位梗阻施行一期除吻合的病例报道越来越多。究竟对大肠癌并急性肠梗阻时采取何种外科处理方法仍是当前临床关注的热点。本文结合我院1998年至2006年收治的78例病例，就其外科处理体会介绍如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组78例。男56例，女22例，年龄35～82岁,平均(58.3士9.7)岁。病变部位:升结肠8例、结肠肝曲6例、横结肠5例、结肠脾曲13例、降结肠8例、乙状结肠26例、直肠上段12例。
1.2 治疗方法：选择经2～3d保守治疗，大肠梗阻症状不缓解甚至进行性加重者。急诊剖腹探查手术。术前30min静脉给予抗生素，一期右半结肠切除14例，一期左半结肠切除36例。术中分别经回肠末端插管至结肠和经肿瘤近侧结肠插人粗胶管，注人生理盐水及甲硝唑反复冲洗至清洁为止。一期左半结肠切除，Harmann结肠造瘘术19例，术中仅行肠减压。直肠癌晚期无法切除根治行乙状结肠造瘘术9例,术后每日扩肛二次至患者肠道通气。
1.3 病理分期晚期病例多见，DukeaB期14例，C期55例,D期9例，C、D期占82.1%。
2 结果
本组78例大肠癌并发急性低位肠梗阻患者均接受了手术治疗，其中一期右半结肠切除14例恢复顺利，一期左半结肠切除36例中4例于术后一周发生轻度吻合口漏，经局部引流、抗感染、TPN支持治愈，其余32例恢复良好。一期左半结肠切除,HARTMANN结肠造瘘术19例,术后恢复顺利,肠造口排便通畅，分别于术后3~6月行关瘘手术。围手术期有7例腹壁切口感染，经换药治愈，有4例乙状结肠造瘘Dukea SD期患者因并发多器官功能障碍死亡。故术后并发症发生率14.1% (11/78)，围手术期死亡率5.4% (4/78)。
3 讨论
大肠癌并急性低位肠梗阻是常见的外科急腹症之一，亦是老年人肠梗阻最常见的原因。由于结肠内积集大量的粪便含有大肠杆菌，且病人多有高龄、衰弱、并发病多等因素。因此，对本病的外科处理传统的原则是一期近端肠造瘘解除梗阻，二期再行切除根治。近年来随着大量的病例积累,术中肠道处理方法的改进，广谱高效抗生素的开发应用以及术后临床营养支持TPN的辅助治疗，对结、直肠癌并急性低位梗阻施行一期切除吻合的病例报道越来越多。
结、直肠癌生长较慢，原发癌肿的倍增时间平均为620天，表明产生症状前肿瘤已经历很长时间的生长。当癌肿较大阻塞肠腔时。常可引起不完全性乃至完全性肠梗阻症状，其特点是呈进行性加重，经非手术疗法难以缓解，大肠癌伴发肠梗阻的发生率约为3. 8%~29%。右半结肠由于管腔大，内容物多呈液状，癌肿多属隆起型菜花样向肠腔内生长，而左半结肠肠腔细，内容物呈半固体状，癌肿多属浸润型生长，极易引起肠腔狭窄和梗阻症状。本组病例左半结肠癌梗阻占79. 5%，右半结肠癌梗阻占20.5 %。亦说明了大肠癌的这一生物学特性［1］。
目前认为结、直肠癌发生肠梗阻是手术的绝对适应症，应通过外科手术予以解决。手术的目的是解除梗阻及根治癌肿，对于右半结肠癌肠梗阻经过数十年来的临床实践，目前绝大多数外科医生已经取得共识，应常规施行右半结肠切除、回肠横结肠一期吻合术。对于左半结肠癌梗阻的手术方式目前还存在争议，传统术式是先对左半结肠癌梗阻病人行结肠造口术，再行肿瘤切除，最后将造口还纳，但分期手术住院时间长，需忍受再次手术的痛苦，不易为病人接受，易引起肿瘤种植及转移，甚至失去切除肿瘤的机会。因而患者5年生存率下降，累计并发症及死亡率过高。目前分期手术已逐渐被一期手术取代［2］。根据近10多年来各家的不断探索，实践经验的不断积累，以及我们本组病例的手术体会可以归纳为下列几种。①急症一期切除吻合术：采用一期手术结肠次全切除甚至结肠全切除术治疗左半结肠癌性梗阻。若患者一般情况好，肠壁炎症水肿不显著，腹腔污染轻，术者有较丰富的手术经验，特别要强调的是术中肠道的减压灌洗一定要彻底，在这样的条件下可按根治性手术一期切除病灶端吻合术，必须做到吻合口“上要空，口要松，下要通”的9字方针，以尽量避免吻合口漏的发生［3］。本组36例一期左半结肠切除术即遵循了上述原则，32例术后恢复顺利，4例发生的也仅是轻微的小漏，经引流、抗炎、支持治愈;②急症病灶切除，近段造口二期关瘘术:适用于能切除肿瘤，但患者一般情况差合并重要脏器功能不全、感染中毒重、肠道梗阻近端充血水肿扩张严重、术中肠道清洁灌洗不满意、对吻合口愈合有疑虑者不应强求一期切除吻合术。本组施行此术式19例患者术后恢复顺利，提高了治愈率，减少了死亡率。腹膜返折以上的直肠上段癌合并急性梗阻的临床处理较为棘手，传统的Hartmann手术造口是较为安全的，但二期行结肠直肠吻合关瘘术则较为困难。近年来发现若术中肠道清洁灌洗彻底，而且在吻合不甚困难的情况下，可争取作结肠、直肠一期吻合，然后作预防性横结肠造口，以后再作二期横结肠关瘘术，则是一种可供选择的既安全又简便的方法;③结肠造瘘术:适用于急性肠梗阻或穿孔，而又切不掉肿瘤，或病情危重不允许行肿瘤切除的患者。可分为永久性肠造瘘及暂时性肠造瘘，若为后者应选择远离肿瘤的近段结肠行双腔造瘘，可使远段肠管的分泌物及坏死脱落组织能及时排出。本组有9例晚期患者施行了永久性乙状结肠造瘘术,4例在围手术期并发多器官功能障碍死亡。最后，围手术期对大肠癌并发肠梗阻的患者实施有效的胃肠减压，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，实行临床营养支持，应用高效广谱的抗生索，对提高治愈率、减少并发症也是十分重要的措施。
【】
［1］ 彭健，张阳德，李年丰．老年人大肠癌手术治疗(附104例病例分析)［Ｊ］．医学杂志,2002，12(23):46-46．
［2］ 张毅，姜军，封传悦，等．DukesD期大肠癌的手术治疗及疗效观察［Ｊ］．中国外科与临床杂志，2003，10（2）:411-413．
［3］ 陆宏，段体德．68例大肠癌并发肠梗阻的外科治疗［Ｊ］．昆明医学院学报，2003，（3）：86-88．
