LEEP活检术在子宫颈病变中的诊断价值

                      作者：林小红 罗喜平 彭秀红 张佳立

【摘要】  目的：探讨LEEP活检术在宫颈病变中的诊断与价值。方法：回顾性分析2004年6月至2006年6月,因宫颈病变同时行宫颈液基薄片细胞学检查、HPV检测及阴道镜下多点活检，多点活检较细胞学检查结果低诊且HPV检测阳性的患者34 例，行LEEP活检术,对比研究TCT、LEEP活检术和阴道镜下多点活检的病理检查结果。结果：34例患者LEEP活检结果：炎症4例，CINⅠ 6例，CINⅡ 11例。CINⅢ 10例，AC 2例，SC 1例。LEEP 与TCT 检查结果符合率：LSIL62.5％，HSIL 93.75％。各型CIN 的高危型HPV阳性例数及阳性率分别为CINⅠ 2例，33.33％, CINⅡ 8例, 72.73％, CIN Ⅲ 9例, 90.00％, 癌共3例, 100.00％。结论：当阴道镜活检病理结果与TCT不符时，行LEEP活检术，可提高CIN及早期癌的检出率，特别是在高危型HPV感染的患者。

【关键词】  宫颈电圈切除术(LOOP)； 活组织检查； 人乳头瘤病毒(HPV)； 宫颈病变； 诊 断

　　宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤,在妇科癌瘤中,其发生仅次于乳腺癌,位居第二, 严重威胁广大妇女的身心健康，尤其在家。从宫颈癌前病变发展成宫颈癌是一个较长的过程(大约10 年) 。因此,宫颈癌是一种可预防、可治愈的疾病。关键是进行筛查,防范于未然［1］。宫颈环形电切术( loop  electrosurgical excision procedure,LEEP)已广泛应用于妇产科门诊进行宫颈癌前病变的早期诊断。本文就我科34例阴道镜下活检较宫颈细胞学检查低诊的患者行LEEP术，对比分析术前后病理结果，与进行,皆在探讨LEEP术活检诊断宫颈病变的价值。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料：2004年6月至2006年6月因宫颈病变在广东省妇幼保健院行TCT、HPV检测和阴道镜下活检，活检较细胞学检查结果低诊的患者78例，其中34例HPV阳性患者全部行LEEP活检术。34例患者年龄为21～62 岁,平均37.75 岁。阴道镜、细胞学及病均由专人进行评价。 妇检宫颈形态：宫颈光滑8例，宫颈Ⅰ度糜烂13例，Ⅱ度糜烂7例，肥大、纳氏囊肿5例。

　　1.2  方法

　　1.2.1  细胞学诊断方法：34例均行子宫颈脱落细胞学检查，采用美国Cytyc公司Thinprep2000液基膜式薄层细胞学检测，采用新柏氏程控超薄细胞检测系统( TCT) / TBS 分类法,宫颈病变的范围包括良性细胞改变及宫颈上皮内病变。宫颈上皮内病变根据程度可分为: 未明确诊断意义的不典型鳞状细胞(ASCUS) 、未明确诊断意义的不典型腺细胞(AGUS) , 低度鳞状上皮内病变(LSIL),高度鳞状上皮内病变(HSIL)和鳞状细胞癌(SCC) 、腺癌(AC)。LSIL 包括鳞状上皮内低度病变(CIN Ⅰ),HSIL包括CINⅡ和CINⅢ。TCT 诊断为未明确诊断意义的不典型鳞状细胞(ASCUS) 9 例, 未明确诊断意义的不典型腺细胞(AGUS)3例，低度鳞状上皮内瘤变(LSIL) 8 例, HSIL 16 例，腺癌(AC)1例。

　　1.2.2  阴道镜：采用美国Welch Allyn 公司生产的影视阴道镜,由专人操作。34例中其中拟诊CIN I 2例, CIN Ⅱ级(CIN Ⅱ) 9 例，CIN 8　例， 均在阴道镜指导下取活检。 8例患者未能观察到鳞柱交界，13例患者未发现典型病灶，阴道镜活检病理结果： TCT结果为LSIL和ASCUS的患者活检病理均为炎症，TCT结果为HSIL的患者活检病理为CIN Ⅰ者11例，炎症6例。

　　1.2.3  HPV-DNA 分型检测：采用凯普HybriMax 医用核酸分子快速杂交基因分型试剂盒作病毒分型, 可同时检测HPV2DNA 21 种亚型,高危型13 种 ［HPV-16 、18、31 、33 、35 、39 、45 、51 、52 、56 、58 、59 、68及中国人群常见的亚型( HPV-53 ,66 ,CP8304)］ ,低危型5 种(HPV-6 、11 、42 、43 、44) 。所有患者HPV检测阳性。

　　1.2.4  LEEP 活检术：于宫颈表面涂卢戈氏液,观察着色情况,确定病灶范围,用环形电圈切除病变宫颈组织,深度达4 mm，颈管10 mm。8例未能观察到鳞柱交界的患者切除宽度约10 mm，深度约4mm，颈管10  mm。切除组织定位标记,送病检。创面出血点用电凝点状止血,碘伏纱布塞入阴道,术后12～24 h 取出。所有手术均在门诊进行。

　　2  结果
　
　　2.1  手术过程：手术时间2～16min，平均6.7min。出血量2～40ml, 平均18ml。

　　2.2  LEEP活检结果：炎症4例，CINⅠ6例，CINⅡ 11 例。CINⅢ 10例，AC 2例，SCC 1例。LEEP、阴道镜活检、TCT检查结果对照如表1。LEEP 与TCT 检查结果符合率：LSIL62.5％，HSIL 93.75％。

　　表1  34例患者TCT、阴道镜下活检、LEEP术后病理结果对照（略）

　　注：括号内为阴道镜下活检病理结果

　　2.3  子宫颈HPV - DNA的检测结果: 34例患者全部 HPV检测阳性，其中13例为低危型，21例为高危型。各型CIN 的高危型HPV阳性例数及阳性率分别为CINⅠ 2例，33.33％, CINⅡ 8例, 72.73％, CIN Ⅲ 9例, 90.00％, 癌共3例, 100.00％。见表2。

　　表2  HPV分型监测与病理结果对照关系（略）

　　3  讨论

　　3.1  关于液基薄片细胞学检查：液基细胞学用液体储存宫颈细胞，标本取出后立即洗入细胞保存液中。这样几乎保留了取材器上所得到的全部标本，也避免了常规涂片过程中部分细胞易随取材丢失和细胞过度干燥造成的假象。自动化制片，制成单层、背景清晰的薄片，大大提高了细胞学的准确性，在乔友林1997年所做的宫颈癌筛查方法的横断面比较研究中［2］，液基薄片技术具有较好的敏感性和特异性（分别为0.872, 0.935）。液基薄片技术是公认的宫颈癌筛查的最有效的方法，也是首选方法。

　　3．2  高危型HPV检测：近年的研究发现,几乎90 %以上的宫颈癌与高危型HPV 感染有关, LSIL主要与低危型HPV有关，HSIL主要与高危型HPV 有关 。高危型HPV阳性率随CIN 级别的加重而升高，尤其是在重度CIN 中，高危型HPV 阳性率更是显著增高。本研究结果与之相符,CIN Ⅲ 中的感染率90.00% 高于CINⅡ（72.43%），更高于CINⅠ（33.33 %）,进一步证实高危型HPV与重度CIN 的发生有关。HPV检测可提高宫颈癌前病变筛查的敏感性,检出率可达到85% ～95%［3］。研究结果提示联合液基薄片细胞学检测和HPV DNA检测2 种方法对高度病变的敏感度和阴性预测值更可达100 %［4］。

　　3.3  阴道镜下活检：联合液基薄片细胞学检测和HPV DNA检测2 种方法可以检测出大部分的宫颈癌及CIN患者，但病理是否标准，通常阴道镜可以指导活检，取得病变部位的病理标本。阴道镜检查可以通过放大的宫颈图像反复仔细观察宫颈鳞柱交界的病变,并观察在涂3 %醋酸、复方碘溶液以后宫颈病变出现的图像特征,指导定点取活检作病理检查,得出病理诊断。阴道镜下活检与手术标本的符合率很高, 章文华报道符合率高达97.2%［5］。但是阴道镜下取活检仍然会漏诊，本组34例患者中，有30例为阴道镜漏诊病例。漏诊的原因可能为：阴道镜下活检取点带主观性,与观察者的经验有关。内生性病灶往往隐匿在颈管内,宫颈表面无明显异常, 阴道镜不能观察颈管内病变;若不能看到整个转化区和全部病变,也可能导致漏诊。Reicho 等［6］研究了大量ⅠA 期宫颈癌患者的病灶特征，发现其中12% 为多灶病变, 18%的病变位于宫颈管内。其次CIN 的多中心性以及各中心的不同步性也决定了宫颈活检的局限性, 取材点少，钳夹组织过小或深度不够或取材定位不准确所取到的就不一定是病变的最高级别,导致漏诊或低诊,延误。

　　3.4  LEEP活检术在宫颈病变诊断中的应用：宫颈锥切术是诊断CIN的传统方法,但随着阴道镜的出现及宫颈锥切的并发症,一度被废弃。但阴道镜也有局限性，随着近年来研究的深入和LEEP刀的出现，诊断性锥切再次受到重视。LEEP 刀是利用金属丝由电极尖端产生3．8MHz 的超高频电波，接触身体组织瞬间由组织产生阻抗吸收电波，产生高热，使细胞内水分形成蒸气波来达到各种切割、止血的目的。由于止血效果好，手术方便，无需住院，避免了传统锥切的很多并发症。它切下的组织未被炭化，因此可以用来做病理切片进一步筛查宫颈癌［7］，其指征为宫颈活组织病理检查为CIN、阴道镜检查异常、多次宫颈涂片异常而宫颈活检正常、宫颈管内赘生物以及除外宫颈浸润癌等［8,9］。本组结果说明LEEP术能有效地弥补阴道镜下活检的缺陷,从而提高诊断准确率。本组34例患者均为阴道镜下活检比TCT低诊的病例，而 LEEP 与TCT 检查结果符合率：LSIL62.5％，HSIL 93.75％，并且发现了3例浸润癌，提示阴道镜下活检遗漏了癌前病变和早期浸润癌,LEEP 则可降低此种危险的发生率。因此阴道镜下定点活检不能代替宫颈环切术［4］。建议当阴道镜活检病理结果与TCT不符时，行LEEP活检术，提高CIN及早期癌的检出率，特别是在高危型HPV感染的患者。

【】
  　　［1］ 朗景和.迎接子宫颈癌预防的全球挑战与机遇［J］.中华妇产科杂志,2002,37(3):129-131.

　　［2］ 乔友林，章文华，李林，等.宫颈癌筛查方法的横断面比较研究［J］.医学院学报，2002，24（1）：50-53．

　　［3］ ronje HS. Screening for cervical cancer in developing countries［J］. Int J Gynaecol Obstet, 2004, 84 (2) : 101-108.

　　［4］ 赵昀，崔淑慧，任丽华，等.细胞学、HPV 高危型检测在宫颈病变筛查中的应用［J］．中国妇产科临床杂志,2006 7(2)：89-93．

　　［5］ 连利娟，主编.林巧稚妇科肿瘤学［M］.第3版.北京:人民卫生出版社,1999．253．

　　［6］ Reicho O , P ickel H, Tamussino K, et al. M icro invasive carcinoma of the cervix: site of first focus of invasion［Ｊ］. Obstet Gyneco l, 2001，97(6):890-892.

　　［7］ Ｍayeaux EJ , Harper MB ,Abreo F ,et al. A comparison of the reliability of repeat cervical smears and colposcopy in patients with abnormal cervical cytology［J］.Fam Prac,1995,40:57-62．

　　［8］ 樊庆泊.子宫颈环型电切除操作在宫颈上皮内瘤变诊治方面的应用［Ｊ］. 妇产科进展,2002,11(6):472-473．

　　［9］ 樊庆泊.子宫颈环形电切术在子宫颈上皮内瘤变治疗中的价值［Ｊ］. 中华妇产科杂志,2001,36(5):273.