儿童腹部闭合性损伤41例诊治分析

                        作者：王上忠，陈剑，俞凯华，张培军

【摘要】  目的：提高儿童腹部闭合性损伤的诊断和水平。方法：回顾性分析我院2001年1月至2006年6月41例儿童腹部闭合性损伤的诊治情况,经验和教训。结果：行剖腹探查手术39例,保守治疗2例,治愈36例,死亡5例。死亡5例中,肝破裂2例、脾破裂1例、十二指肠破裂1例、严重复合伤1例。结论：儿童腹部闭合性损伤应高度重视,实质脏器损伤导致的内出血是患儿死亡的最主要的原因，空腔脏器损伤的延误诊治是导致患儿死亡的另一重要原因，因此早期准确的诊断、积极的治疗、以及综合处理其他严重的合并伤、并发症是成功救治该类患儿的关键。

【关键词】  闭合性； 腹部外伤； 儿 童； 外科治疗

　　发生于儿童的腹部损伤大多数为闭合性损伤。儿童多系统创伤中大约25%有严重的腹腔内损伤［1］。大部分儿童的腹部损伤经过治疗，并发症很少，但是未被认识到的损伤可导致休克，多器官功能衰竭，最终死亡。在治疗儿童创伤过程中，我们应记住腹腔实质性脏器破裂所致的出血和消化道破裂所致的感染是危及患者生命的主要原因［2］。我科自2001年1月至2006年6月间共收治腹部闭合性损伤儿童41例,现分析如下:

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料：本组41例中，男29例,女12例，年龄2～14岁,平均10.9岁。受伤原因:撞击伤17例,坠落伤11例,打击伤6例,挤压伤4例,其他原因致伤3例。受伤组织：脾脏16例，肠管8例，肝脏5例，多脏器5例，肾挫裂伤并腹膜后血肿3例，胰腺2例，肠系膜2例。复合伤9例，其中合并颅脑外伤4例，胸外伤3例，四肢、骨盆骨折2例。

　　1.2  治疗方法

　　1.2.1  治疗原则：在儿童腹部闭合性损伤中，治疗一定要抓住主要矛盾，及时、正确地处理好休克、感染和修复三者的关系。腹部闭合性损伤的危险主要存在两个方面，即腹腔实质脏器或大血管破裂引起的大出血，以及腹腔空腔脏器破裂造成的腹腔感染。本组死亡的5例中有3例死于实质性脏器破裂、失血性休克，1例死于感染性休克，占80%。因此该类患儿处理关键：首先是判断有无腹内脏器的损伤；其次是准确判断为哪类脏器损伤，掌握剖腹探查指征及入路。对已确定或不能排除腹部损伤者，应尽早手术探查，切忌犹豫而失去手术机会。同时腹部闭合性损伤的患儿往往合并颅脑、胸部、四肢的损伤，其休克和腹痛，腹膜刺激症状常受其他系统损伤的影响，特别是合并颅脑外伤的患儿由于丧失语言表达能力或出现意识障碍后，颅内压增高常引起血压升高，脉率减慢，对休克代偿期的血压下降，脉率加快有掩盖作用，导致延误诊断、治疗，所以在处理颅脑损伤儿童时，要准确把握病情，高度警惕腹腔内脏器的损伤。对于严重的腹部闭合性损伤的患儿，应积极预防休克的发生，当出现休克时，应积极抗休克治疗。如果经上述治疗血压仍未回升，或短暂回升后血压又回落者，常说明腹腔内有继续大出血，应立即开腹探查止血。

　　1.2.2  手术方法：本组手术根据受伤部位以及术前诊断选择切口。切口的选择以切开迅速、暴露良好、方便探查和有利于发现损伤器官。我们常选择正中切口，该切口进、关腹迅速，可根据需要向上下延长，基本满足探查和手术的要求；下腹部常选择旁正中切口或腹直肌切口。在39例手术患儿中，16例脾破裂，13例行脾切除，3例行脾修补； 8例肠破裂，5例于2小时内行肠修补或肠切除肠吻合术，3例术前误诊，分别于伤后12h、27h、86h手术；5例肝破裂，2例行肝修补，1例行消毒绷带压迫止血，4d后逐渐取出，2例术中死亡；5例多脏器损伤，2例合并有肝脾破裂，2例肝脾破裂合并腹膜后血肿，1例脾破裂合并膈肌破裂，均行脾切除、肝修补，其中1例行右肝叶切除；2例胰腺损伤，1例行胰尾切除，1例行胰体挫裂伤修补；2例肠系膜损伤行断裂血管结扎，肠系膜裂孔关闭；1例剖腹探查阴性。

　　2  结果
 
　　2.1  治疗结果：本组41例中，行剖腹探查手术39例,保守治疗2例,治愈36例,死亡5例。死亡5例中, 2例肝破裂死于失血性休克（其中1例全肝碎裂）,1例脾破裂死于失血性休克，1例脾破裂死于严重的脑外伤，1例肠破裂（十二指肠破裂86小时后手术）死于中毒性休克。

　　2.2  术后并发症：2例出现肺水肿，给予气管切开，呼吸机辅助呼吸，利尿、脱水等治疗；2例发生切口感染，给予清创缝合；1例胆汁瘘，1月后拔管；1例胰瘘形成胰腺假性囊肿，6月后再次手术，行囊肿—空肠ROUX-en-Y吻合术。

　　3  讨论

　　随着、业的，儿童意外伤害事故频繁发生，腹部闭合性损伤成为小儿外科常见的急诊之一［3］。和成人相比，儿童腹部闭合性损伤有如下特点：①儿童对危险缺乏认识，缺乏自我保护意识，容易出现意外伤害。②儿童以较小的面积和体积吸收冲击力，使得传递的能量相对更高，受伤的几率更大。③儿童腹部肌肉发育不完善，抵御外部打击能力弱，容易出现腹腔内脏器的损伤。④保护上腹部脏器的肋骨、胸廓因其钙化程度较成人低且更柔韧，所以更容易出现肝脏和脾脏的损伤。⑤受伤后，患儿对受伤忽视，不能得到及时的救治，延误，错过最佳的救治时机。在本组41例病例中，有5例患儿受伤后，依然玩耍，出现严重情况后方被家人发现送救治。其中1例肝破裂患儿，伤后6小时来院抢救，到医院急诊科时血压为0，最终死亡。⑥儿童循环血容量少，一旦出现内脏损伤、内出血，短时间内出现休克，死亡率高。特别是肝脏损伤患儿，可造成更严重的失血。有统计说明肝脏创伤是儿童腹部创伤中最常见的致死原因。在我们救治的21例肝、脾破裂的患儿中，死亡的3例基本丢失有效血容量，血管空虚，开腹见腹腔内血液3000余ml。⑦出现腹膜炎后，腹痛不明显，体征不典型。在本组8例肠破裂病例中，术前3例误诊，导致延误手术治疗，其中1例伤后第三天因患儿情况较好，仍嘱患儿进食，直至出现腹胀明显，中毒性休克，经腹腔穿刺抽到脓液,消化道液后方才手术，导致患儿死亡，教训深刻。⑧、受伤后焦虑、恐惧和疼痛使得儿童哭闹，胃扩张，造成腹肌紧张，这样就会对腹部情况的评估造成困难。儿童腹部闭合性损伤由于患儿不能准确地叙述病史和症状，同时由于腹部体征不明显，给术前诊断带来困难。根据我们的经验，在接诊该类患儿时，应注意：①详细询问患儿受伤时间、受伤部位、受伤机制、伤后出现的症状和治疗经过，以及伤后症状、病情的变化。要动态观察患儿全身、腹部体征的变化，特别注意有无休克的发生，以及腹膜炎的情况。腹内实质性脏器或大血管损伤，常引起大出血，导致失血性休克。出现口渴、烦躁或特别安静，皮肤、嘴唇、睑结膜苍白，毛细血管充盈时间延长，脉快，脉弱，血压下降等情况，腹部在短时间内膨隆，轻微腹痛、腹胀。休克程度与失血量、失血速度有关。患儿往往经短时抗休克治疗后，仍然出现血压持续下降，休克不能纠正。如出现腹腔内实质性脏器的损伤，腹痛是首要表现和症状，当胃肠道、胆道等空腔脏器破裂时，消化液、胆汁、血液的刺激导致剧烈的腹痛，腹肌紧张，压痛，反跳痛等典型的腹膜刺激征，并逐渐出现发热、腹胀、肠鸣音消失。一般情况下，外伤着力部位，早期腹痛最明显部位，常常是脏器损伤部位。患儿的腹部症状除非得到有效合理的处理，否则症状将逐渐加重，甚至弥漫至全腹。②伴有休克，腹膜刺激征等诊断明确的腹腔脏器损伤患儿，应抓紧时间处理，不必再行X线检查，以免耽误救治时间。如伤情允许，或诊断不明确，可选择性地行X线检查， 最常用的是胸片，平卧位及左侧位腹部平片。立位腹部平片虽然更有意义，但对于危重患儿却不适用。腹腔游离气体是空腔脏器破裂的证据，表现为膈下“新月形”阴影，或侧卧位时“穹窿征”和“镰状韧带征”或仰卧时的“双肠壁征”。“花斑状阴影”是腹膜后积气的X线表现，提示腹膜后十二指肠或结、直肠破裂穿孔。X线检查对于实质性脏器损伤诊断意义不大，常须通过实质性脏器大小，外形及与邻近脏器的关系改变来判断。B超、CT检查对于实质性脏器损伤及其范围和程度有重要诊断价值，是敏感，可靠的诊断方法，主要用于诊断肝、脾、胰、肾等实质性脏器的损伤［4］，B超、CT能确定脏器外形、大小及腹腔内有无积液、血肿，并可定位。B超、CT为无创伤性检查，迅速，简便，，并可作动态观察。如果发现短时间内腹腔积液明显增加，则有剖腹检查指征。B超、CT检查后绝大多数病员可以不行X线检查，避免来回搬运伤病员，延误检查时间。③腹腔穿刺及腹腔灌洗是一种简便、快速、经济、安全、准确率高的检查方法，适应于腹部闭合伤患儿，如穿刺一次为阴性，而临床仍考虑腹部闭合伤的存在，可多次穿刺，或不同时间取不同不同部位穿刺可增加成功率［5］。在本组41例患儿中，3例肠破裂误诊患儿均因“无特殊阳性体征” 而未行腹腔穿刺术，此后因腹痛持续和出现较明显腹膜炎体征再行穿刺，均一次获取阳性结果。腹腔穿刺常选穿刺部位是左（或右）“麦氏点”。常规以20ml注射器连接7号针头刺入腹腔。边保持针管的负压吸引，边改变穿刺针的深浅度及方向。根据抽出物的性状，颜色，内容，可以诊断明确。肉眼观察不能肯定时，可在显微镜下检查。腹腔穿刺阴性，而又怀疑腹内脏器损伤时，可采用诊断性腹腔灌洗术。该方法可留管动态观察，避免多处反复穿刺，早期诊断准确率高于腹腔穿刺术［6］。腹腔灌洗液有下列情况之一，即为阳性［7］： (1)肉眼血性液（25ml血可染红1l灌洗液）。(2)有胆汁或肠内容物。(3)红细胞计数超过0.1×1012/L。(4)白细胞计数超过0.5×109/L。(5)淀粉酶高于100u（索氏）/100ml。(6)涂片找到革兰氏染色菌，或镜下可见脓细胞。④血常规检查提示红血球、红血球压积和血红蛋白下降是腹腔内失血的表现。损伤初期，由于人体的应激反应，血液浓缩等原因，红血球、血红蛋白和红血球压积可以无明显变化。白细胞总数及中性粒细胞升高是机体对创伤的一种应激反应，也可以提示腹内脏器的损伤，临床诊断意义不大。血清淀粉酶或尿淀粉酶在伤后2d或更长时间持续升高，常提示胰腺损伤或胃肠道破裂穿孔，或是腹膜后十二指肠破裂，血尿是泌尿系损伤的重要标志，但其程度与受伤情况可以不成正比。⑤腹腔镜检查诊断准确率要远高于B超，CT，可以避免因诊断不明而导致的病情延误［8］，有助于临床医师对病人的处理，把握手术与非手术治疗的界线。安全，易开展，创伤和术后并发症远远低于开腹探查。在施行腹腔镜探查中，实施顺序以“先全面，后局部，先实质，后空腔”为原则［9］。目前，该技术已越来越广泛地应用于腹部外伤的检查。但该项检查对某些胸腹联合损伤，特别是胸膈损伤，由于气腹的影响，应列为腹腔镜检查的禁忌。部分伤员开始无明确体征，须进行连续观察，如经反复检查及分析仍不能确定有无内脏损伤时，决不要犹豫，宁可及早开腹探查或腹腔镜检查，明确诊断，以免延误救治造成严重的后果。本组有2例术前检查因患儿不配合，导致腹腔穿刺检查失败和腹部B超，CT检查不清楚出现假阴性。因持续血压下降，腹部渐膨隆，腹胀渐增加，联系患儿受伤机制，给予剖腹探查，术中证实为肝破裂。手术患儿的准备：①建立通畅的输液通道，休克患儿快速补充生理盐水或平衡液500～1000ml。②交叉配血，条件允许可以输注同型血。③留置胃管、导尿管，以利于尿量的监测。④联合使用抗生素，预防感染。⑤积极处理合并伤，特别是颅脑和胸部外伤，减轻脑水肿和肺水肿的发生。     

　　通过本组41例儿童腹部闭合性损伤的诊断和救治，我们认为儿童腹部闭合性损伤应高度重视,并正确认识此类患者的临床特殊性。我们认为实质脏器损伤导致的内出血是患儿死亡的最主要的原因，空腔脏器损伤的延误诊治是导致患儿死亡的另一重要原因，因此早期准确的诊断、积极的治疗、以及综合处理其他严重的合并伤、并发症是成功救治该类患儿的关键。

【】
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