肝内胆管细胞癌18例诊治分析

【摘要】  目的：探讨肝内胆管细胞癌（ICC）的诊断和和外科结果，以提高诊治水平。方法：回顾性分析1997年6月到2005年12月18例ICC患者的诊断治疗及预后的临床资料。结果：临床表现为发热，腹痛，腹块，消瘦，黄疸及伴有肝内胆管结石。本组TSGF,CA19-9,CA242阳性率分别为83.3%(15/18),66.6%(12/18),50%(9/18)。CT早期强化16.7％（3／18），延迟强化72.2％（13／18），病灶轮廓呈特有方形或长方形各1例，MRI T1WI低信号T2 WI略高信号14例，T1WI，T2 WI 均为低信号4例。病灶内见“胆汁湖”4例，邻近近端胆管扩张6例。根治性切除11例，1,3年生存率23％和12％。姑息性切除5例，1,3年生存率11％和0％。探查者2例，术后4.5月内死亡。结论：本病缺乏特异性临床表现，综合肿瘤标志物TSGF,CA19-9,CA242的血清学检查和CT，MRI增强扫描特征，有助于提高ICC的术前诊断率。根治性切除可获得良好生存率。

【关键词】  肝内胆管细胞癌 诊断 治疗 扩大半肝切除

　　Diagnosis and Therapy of Intrahepatic Cholangiocellular Carcinoma in 18 Cases    
    Abstract： Objective: To investigate the clinical diagnosis and surgical therapy of intrahepatic cholangiocellular carcinoma (ICC). Method: The clinical and imaging data of 18 patients with liver ICC treated in our hospital from Jun. 1997 to Dec. 2005 were retrospectively analyzed. Result: Clinical manifestation include fever abdominal pain , abdominal mass and jaundice with intrahepatic cholelithiasis. The positive rate of TSGF, CA19-9, CA242 was 83.3% (15/18). 66.6% (12/18) and 50% (9/18) respectively. At CT, lesions of 3 cases (3/18) were earlier enhanced in the arterial phase, but lesions of 13 cases (13/18) were later enhanced in portal venous phase as well as square or rectangle lesion was observed in 2 cases respectively. MRI showed hypointensity on T1-weighted images (T1WI) and slight hyperintensity on T2-weight images (T2WI) in 14 cases, hyporintensity on either T1WI or T2WI in the others. In addition, “sign of bile lake” in 4 cases and dilated bile duct adjacent to lesion in 6 cases. Radical excisions were performed in 11 patients one and three-year-survival rates are 23% and 12%, palliative excisions in 5 patients. One and three-year-survival rate were 11% and 0%. Two patients died during 4.5 months after explorative laparotomy. Conclusion: The diagnosis of ICC without characteristic clinical manifestations depends on CT and MRI combined with serum tumor markers of TSGF, CA19-9 and CA242. Good prognosis can be achieved by radical excision.

    Key words：  Intrahepatic cholangiocellular carcinoma;  Diagnosis;  Therapy;  Extended hemiheatectomy
   
    肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocellular carcinoma ICC）发生远较肝外胆管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma ECC）少见，在原发性肝脏恶性肿瘤中占5％～10％［1～4］,仅次于肝细胞性肝癌（hepatocellular carcinoma HCC），我院自1997年6月至2005年12月共收治18例肝内胆管细胞癌病人接受外科手术治疗，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料：18例中男3例，女15例，年龄26岁～75岁，平均52.5岁，肿瘤分期根据国际抗癌联盟（2002年Ⅵ版），Ⅰ期2例，Ⅱ期9例，Ⅲ期5例，Ⅳ期2例。

　　1.2  临床表现及影像学特征：发热6例，腹痛14例，腹部肿块2例，消瘦13例，黄疸4例，伴有肝内胆管结石5例，TSGF升高15例，CA19-9升高12例，CA242升高9例，乙肝背景3例，肝硬化2例，CT动脉早期强化3例，无强化15例，延迟强化13例，病灶轮廓呈特有方形或长方形各1例，MRI T1W1低信号T2 W1略高信号14例，T1W1，T2 W1 均为低信号4例，病灶内见“胆汁湖”4例，邻近近端胆管扩张6例。

　　1.3  手术资料：Ⅰ期和Ⅱ期者行根治性切除均为规则性肝切除，其中扩大半肝切除6例，Ⅲ期者行姑息性切除，Ⅳ期仅行探查加活检,根治性切除常规行区域淋巴结清扫，包括肝十二指肠韧带骨骼化，7，8，9组和胰头后淋巴结清扫，标本切缘阴性。姑息性切除中有1例右侧Ⅰ级胆管内放置钛合金支架，术中出血850±200ml，全组无手术死亡，术后并发胆漏4例，腹腔脓肿1例，胸水5例，腹水6例，切口感染2例。

　　1.4  术后病理：术后均病理证实肝内胆管细胞癌，全组单发灶9例，肿瘤中位直径8.0cm（5.0cm～12.5cm），切缘阳性2例，显示微小癌灶，区域淋巴结转移8例，肝右，肝中静脉侵犯各1例，门静脉左右支主干侵犯各1例和2例，门静脉癌栓1例，镜下标本微小血管浸润4例。

　　1.5  随访：全组无失访，根治性切除中位生存期25月（13～38个月）。1,3年生存率23％和12％，姑息性切除中位生存期8个月（9个月～12个月）。1,3年生存率11％和0％。探查者均手术后4.5个月内死亡。

　　2  讨  论

    肝内胆管细胞癌是源于2级以上的肝内胆管，不同于肝门部胆管癌，后者又称klatskin瘤，被划于肝外胆管癌，虽然两者组织病相似，但临床表现，生物学行为及预后有显著差异。

　　2.1  临床诊断：肝内胆管细胞癌起病隐匿，早期无特异性临床表现，本组5例肝内胆管结石，3例继发胆总管结石以急性胆管炎就诊。多数学者认为该病与乙肝背景和肝硬化无关。α－FP阴性，门静脉无癌栓，但黄亮等［5］报道83例肝内胆管细胞癌31例合并肝硬化，HBSAG阳性87％（27/31），门静脉癌栓32%(10/31),本组有乙肝背景16.7%(3/18),肝硬化11.1%(2/18)，似不支持肝内胆管细胞癌有乙肝背景和肝硬化基础。本组区域淋巴结转移8例，而大血管门静脉肝静脉的侵犯共有4例，门静脉癌栓1例，微小血管浸润4例，说明肝内胆管细胞癌除了沿Glisson’s鞘通过淋巴管转移，还与肝细胞性肝癌相似可沿门静脉在肝内播散，故不能以有无门脉侵犯和门脉癌栓作为二者鉴别诊断依据。本组TSGF,CA19-9,CA242阳性率分别83.3%(15/18),66.6%(12/18),50%(9/18). TSGF又称肿瘤相关性物质，是一种促进肿瘤血管生长因子，对恶性肿瘤有较高敏感性，CA19-9存在于胆管上皮细胞膜上,发生恶性变则分泌亢进,CA242与CA19-9存在于同一大分子上,但两者无相关性,有互补作用［6］ 。三者联合检测可能有助于肝内胆管细胞癌诊断,但本组病例数有限,有待进一步积累观察比较。虽然肝内胆管细胞癌定位诊断检测阳性率较高，定性诊断困难，但其CT, MRI表现仍有一定可循。肝内胆管细胞癌病理特点是少血管型肿瘤，含较多纤维结缔组织，压迫胆管，可造成癌灶内胆管节段性扩张或周围邻近近端胆管扩张，因此CT和MRI早期强化不明显，呈现病灶边缘强化，较模糊，因纤维成分较多而导致强化延迟［7］。随时间延长,可见病灶自周围向中心逐渐强化,呈“淹没征”。但无肝血管瘤造影剂滞留多，持续时间长而呈现特有的“亮灯征”，仅少数含细胞成分较多则早期即有明显强化。本组2例病灶轮廓呈特有方形或长方形，非常罕见，查阅未有类似报道。MRI T1WI常为低信号，T2 WI为略高信号，病灶内纤维组织形成中心疤痕则T1WI，T2 WI 均为低信号，若病灶内有坏死，粘液成分较多，则T2 WI呈明显高信号，并可见“黏液湖”，本组未有此征象，若病灶内有扩张胆管，T2 WI可见“胆汁湖”。综合以上各特征性因素，本组术前确诊有15例（83.3%）。

　　2.2  外科：虽然肝内胆管细胞癌预后差，但积极的外科治疗仍可获得明显较长期生存，本组根治性切除1、3年生存率明显高于估息切除和探查者。为避免残癌可能和不必要的探查，术前常规MRI、CT增强扫描以精确评估肿瘤可切除性。对中央型肿瘤临近肝门区大血管者行肝脏三维重建以明确肿瘤、血管、胆管三者关系，为根治肿瘤重建血管确保胆管引流通畅提供必要依据。Hauke lang，et al［8］通过术前微创腹腔镜或腹腔镜超声来明确肿瘤分期，以提高肿瘤根治率减少探查率。随着外科技术提高和围手术期处理的日臻完善，扩大半肝切除死亡率和并发症发生率已有明显减少。肝内胆管细胞癌往往较少伴有肝硬化，术后残肝代偿功能良好，为减少标本切缘阳性，采用扩大半肝切除是可行的。本组6例实施扩大半肝切除，为保证残肝最大限度营养血供和回流，分别重建了门脉左右分支主干和肝静脉回流。其中1例最长成活38月。目前虽然对有血管侵犯和肿瘤淋巴结转移行肝切除价值有争议，但我们相信随着病例数增加，可能会得出具有说服力的统计分析结果。肝内胆管细胞癌肝移植效果不佳，Hauke lang，et al［8］主张肝内胆管细胞癌伴有严重肝病，如进展期原发性硬化性胆管炎或肝硬化，肝内局部复发或生长缓慢，相对较稳定且不可切除的肝内胆管细胞癌可考虑肝移植。

【文献】
  　　［1］De Croen Pc,Gores GJ,Larusso NF,et al.Biliary tract cancers［Ｊ］.N Engl Med,1999，341:1368-1378．

　　［2］Madariaga JR,Jwatsnki S,Todo S,et al.Liver resection for hilar and peripheral cholangiocarcinomas:a study of 62 cases［Ｊ］.Ann Sug,1998，227:70-79.

　　［3］Nakeeb A,Pitt HA,Sohn TA,et al.cholangiocarcinoma:a spectrum of intrahepatic,perihilar and distal tumors［Ｊ］.Ann Surg，1996，224:463-473．

　　［4］Jarnagin WR,Weber S,Tickoo SK,et al.Combined hepatocellular and cholangiocarcinoma: demographic clinical and prognostic factors［Ｊ］.Cancer，2002，94:2040-2046.

　　［5］黄亮，晏建军，周飞国，等．肝内胆管细胞癌临床特点分析［Ｊ］．胆管外科杂志，2006，14：334-335．

　　［6］Banfi G,Zerbi A,Pastori,et al.Behavior of tumor markers CA19-9,CA125,CAM43,CA242 and TPS in the diagnosis and follow-up of pancreatic cancer［Ｊ］.Clin Chem,1993,39:420-423．

　　［7］周康荣，主编．中华影像医学肝胆胰脾卷［Ｍ］．第1版．北京：人民卫生出版社，2002．62-63．

　　［8］Hauke Lang,MD,Georgios C,Sotiropoulos,MD,Nils R,Fruhauf,MD,et al.Extended hepatectomy for intrahepatic cholangiocellular carcinoma［Ｊ］.Ann Surg,2005，241:134-143．