内镜下注射DTH栓塞胶治疗食管胃静脉曲张出血

【摘要】  目的：探讨内镜注射国产组织粘合剂DTH胶食管静脉曲张出血的临床应用价值。方法：对25例食管胃静脉曲张出血病人，采用碘化油-DTH胶-碘化油“三明治”状分层推注法注射DTH胶1~1.5ml，术后1个月以上复查2次，了解其止血有效率及静脉曲张消失率。结果：25例患者共注射38次，活动性出血即时止血成功率100%。其中1例术后d2因原发严重肝衰竭伴弥漫性血管内凝血广泛消化道渗血死亡。24例完成治疗，随访静脉曲张消失率45.8%（11/24）。结论：内镜下注射组织粘合剂D-TH栓塞胶治疗食管胃静脉曲张出血，止血成功率及静脉曲张消失率高，降低了大出血病死率及再出血率。碘化油-KTH-碘化油注射法相对较安全，副作用小，值得临床推广泛应用。

【关键词】  内窥镜检查； 食管胃静脉曲张出血； DTH栓塞胶

　　Endoscopic Injection of DTH Tisse Glue to Treat Esophahogastric Varicers and its Bleeding

　　Abstract： Objective： To evaluate the clinical value of DTH tisse glue under the endoscopy in treating esophahogastric varicers and its bleeding. Method： Twenty-five cases of esophahogastric varicers and bleeding were treated with DTH tisse glue (1~1.5ml)-lipiodol fluid. After one month to check, observe its bleeding checked rate and varicers removed rate. Result： Twenty-five cases have 38 needles of injection, movable bleeding immediately checked rate 100%, one case death after second day with serious liver function failure to digestive duct extensive bleeding. Twenty-four cases have complicated treatment and afterwards checked varicers removed rate 45.8%(11/24). Conclusion： Endoscopic injection of DTH tisse glue to treat esophahogastric varicers and its bleeding, bleeding checked rate and varicers removed rate is high, it reduce the rate of bleeding death and recently rebleeding. DTH tise glue-lipiodol injective treatment is high safe and low side effect.

　　Key words：  Endoscopy；  Esophahogatic varicers bleeding；  DTH tisse glue         

　　食管胃静脉曲张及其出血是临床中经常处理的危重急症，其首次出血病死率达20%~40%，反复出血病死率更高。近年来内镜下套扎或硬化剂治疗食管胃静脉曲张及其出血取得较好的疗效，而内镜下注射组织粘合剂止血效果最为理想，而胃底静脉曲张出血被认为是唯一可选择的有效治疗措施。进口组织粘合剂（histoacryl）价格昂贵，在国内难以普及应用，而国产组织粘合剂DTH栓塞胶较为低价。现将我院从2000年12月至2005年11月应用DTH栓塞胶内镜下注射治疗食管胃静脉曲张出血的结果报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料：从2000年12月至2005年11月我院收治25例均为上消化道出血病人，临床表现为呕血伴（或）黑便。经肝功能及B超检查均证实为门静脉高压症伴肝硬化或伴肝癌，大部分病人肝功能失代偿。其中1例在注射DTH胶止血后死亡，其余24例经止血治疗病情稳定好转，男21例，女3例，年龄最大63岁，年龄最小20岁，平均年龄42.2岁。病因为肝炎后肝硬化22例，酒精性肝硬化1例，原发肝癌1例。首次出血15例，2次出血7例，3次出血2例。经门诊急诊胃镜诊断并给予DTH注射止血后住院3例，入院后48h内行胃镜DTH胶注射止血16例，其他5例为经药物止血或三腔二囊管压迫止血病情稳定后1周内行胃镜注射DTH胶治疗。食管静脉曲张12例，食管并胃底静脉曲张12例。食管静脉曲张均为重度以上伴红色征（RC）。其中呈串珠状或结节状曲张（F3）20例，呈蚯蚓迂曲隆起（F2）4例。静脉曲张数每列2~5条，平均3.5条。

　　1.2  器械与药物：组织粘合剂D-TH栓塞胶（广州白云医用胶有限公司生产）、碘化油、硅油、生理盐水；OLYMPUS XQ-204胃镜，内镜注射针（OLYMPUS MAJ-66），镜端透明帽。

　　1.3  方法：①术前准备：术前先给予病人及家属说明此项目的目的意义，取得病人的充分配合。必要时给予镇静药物及降低门脉压药物（奥曲肽）静滴，并备好三腔二囊管、床头心电-血氧饮和度监护。常规咽部麻醉。②操作方法：治疗前给予胃镜活检通道内注入2~3ml硅油，胃镜前端戴上镜端透明帽并涂上硅油，镜身亦涂抹硅油。在胃镜直视下检查食管和胃静脉曲张情况，发现活动性出血或曲张静脉溃破处的红色或白色血栓即给予注射治疗。用镜头先抵住须注射的曲张静脉前方，即推出注射针的头端，对该处进行穿刺，并按步骤先后分层快速“三明治”状注射碘化油1ml（此前注射针已充满碘化油）-DTH胶1~1.5ml，注射完毕后即刻拔针，随即给予生理盐水50ml冲洗注射针。喷洒余药于食管或胃内，以防堵塞针芯。未见出血的胃底巨大曲张静脉癌或贲门部明显曲张静脉亦要行同样注射治疗。拔针后观察针孔出血情况，必要时用镜身抵压针孔以助止血（特别戴有镜端透明帽时）。整个注射过程要快速，时间不超过5s为宜，合并多条曲张静脉可注射2~3点。注射后可见静脉增粗变硬，部分病人可见静脉破裂处冒出逐渐凝固变白的DTH栓塞胶堵塞③术后处理：常规禁食2d，给予奥美拉唑静滴抑酸及奥曲肽静滴降门脉压3~5d。给足能量体液治疗。④追踪随访：治疗后1~24个月观察止血及再出血情况，1个月后复查2次胃镜观察DTH胶排出情况及曲张静脉消失情况。

　　2  结  果     

　　24例病人共注射36针次，平均每例注射1.5次。24例36次均成功注射，即刻止血率为100%，注射后未见出血。12例1次注射治疗，12例2次注射，注射后见胸脉增粗变硬，部分病人可见静脉破裂处冒出逐渐凝固变白的DTH栓塞胶堵塞。注射止血后可见被注射堵塞访5.3个月。有1例于治疗后近期（d25）再次发生食管静脉曲张出血，经再次DTH胶注射栓塞并套扎术后止血。近期再出血发生率4.2%（1/24），静脉曲张消失率45.8%（11/24）。      合并症发生率16.7%（4/24），2例注射后出现胸闷、剑突下疼痛，于24~36h后症状缓解，2例注射后出现低热，体温37.5~38.2℃，经对症治疗后恢复正常。另有2次注射针芯堵塞，经更换后继续顺利进行注射治疗。

　　3  讨  论     

　　食管胃静脉曲张出血是目前临床工作中较常遇到的危重症，传统方法处理不仅难度大，而且止血效果差，肝硬化门脉高压患者约33%~80%最终死于食管胃静脉曲张破裂出血［1］。内科止血药、降门脉压药不能使食管胃静脉曲张闭塞消失。急性大出血时用三腔二囊管压迫止血，拔管后过半病人短期内又反复出血，效果极不稳定。外科手术虽有多种术式，但总体上治疗适用范围窄，创伤大，技术要求高，一般基层难开展，而且费用高，治疗效果不满意，并有诱发加重肝性脑病可能。因此，内镜下治疗食管胃静脉曲张出血成为目前值得开展的比较安全有效的方法。据报道，内镜下应用硬化剂注射治疗、套扎治疗及套扎加硬化剂注射治疗食管胃静脉曲张出血，6个月内无出血者硬化组66%，套扎组83%，联合硬化加套扎治疗组［2］。硬化剂疗法急诊止血率可达90%以上，但复发再出血率为10.6%，有关的并发症达30%左右，其中1/3为并发症［3］。套扎法亦可有效止血，但皮圈脱落有可能再发大出血。目的组织粘合剂注射堵塞静脉曲张出血，被认为是最佳方法，尤其是胃底静脉曲张出血者。      本组研究采用国产组织粘合剂DTH栓塞胶，实行“三明治”状分层快速推注碘化油1ml-DTH胶1~2.5ml-碘化油1ml方法注射。DTH胶遇微量阴离子物质可速固化，并与生物组织镶嵌在一起达到栓塞管腔的效果，固化时间为6~15s。要使注射DTH胶治疗成功的关键事项有如下几点：①术前做好禁食和必要洗胃以及各种止血措施，确保上消化道清洁干净，视野清晰开阔。②要充分清洁暴露好注射目标部位，可以通过冲洗或调整病人体位显露所希望观察的部位。③找到目标部位注射针刺人曲张静脉后，助手要快速而有序地分层推注碘化油-DTH胶-碘化油液，推注过程时间不能超过6s，否则易造成注射针堵塞致注射失败。本组病人中就有2次发生针芯堵塞。④注射完毕业后即刻快速拔针并连续用生理盐水冲洗灌注注射针管，预防针管堵塞毁坏。      应用组织粘合剂经内镜注射治疗食管胃静脉出血方法有：①组织粘合剂与碘化油（溶剂兼显影剂）以一定比例稀释液推注法，国外流行此法；②组织粘合剂与生理盐水呈“三明治”状分层混合推注法；③组织粘合剂与碘化油呈“三明治”状分层（DTH胶夹在中间）混合推注法。这3种方法效果均完全相同，但①方法有可能出现远处器官血管发生堵塞的意外并发症（因稀释后组织粘合剂固化时间延长），方法②缺乏显影剂对栓塞灶定位观察的优点，而且固化时间无延长，时针致堵塞针管。方法③（本研究采用方法）纠正了前面两种方法的缺点，疗效显著，无严重并发症，必要时可X线透视照片定位观察病灶及DTH胶存留部位。本组研究中只出现轻微不适反应，效果较满意。      本组即时止血率100%，近期（1个月）再出血率4.2%。因这些病人多为外来务工者，平均年龄为42.2岁，较年轻，较难长期追踪随访，远期再出血率因而无法确定。本组病人在平均5.3个月随访期内，静脉曲张消失率为45.8%。这些结果均表明DTH栓塞胶注射治疗食管胃静脉曲张出血具有十分良好的治疗效果，止血率高达100%，比目前其他治疗方法有明显优越性。本组1例近期再发出血可能与组织粘合胶排胶脱落致局部创口开放或溃疡形成出血有关。分析本组研究成果，食管胃静脉曲张出血经内镜下DTH栓塞胶注射治疗，疗效好，病人痛苦少，较为安全，费用较低，值得临床（特别是具备一定条件的基层医院）广泛应用。

【】
  　　［1］ 林庚金．内镜临床应用进展［M］．上海：上海技术文献出版社，1991．45．

　　［2］ 周平红，姚礼庆，高卫东，等．内镜治疗食管静脉曲张破裂出血（附385例报告）［Ｊ］．内镜杂志，2001，7（2）：14-16．

　　［3］ 吴云林，孔波，等．Histoacrgl-生理盐水混合液治疗食管胃静脉曲张及其出血［J］．世界华人消化杂志，2000，8（12）：1328-1331．