贲门腺癌外科治疗的临床分析

                  作者：江生　蓝斌　罗友雄　李木泉　陈恕　方忠民 

【关键词】  贲门腺癌

　　摘要：目的：探讨提高贲门腺癌外科效果的临床方法。方法：分析过去10年经手术治疗及病理证实的贲门腺癌的外科治疗情况,贲门腺癌临床外科治疗的特点。贲门部癌肿654例，其中贲门腺癌561例，贲门鳞癌20例，其它病理类型贲门部癌肿73例。结果：贲门腺癌术后1年、3年、5年、10年生存率为50.9%、29.1%,15.9%,11.7%。结论：通过临床表现与胃肠道钡餐可以提出贲门癌的临床诊断，但是病理组织学类型水平上的诊断与鉴别诊断，只能依靠胃镜及病理检查；贲门腺癌的治疗目前主要是以手术配合化疗、中医中药等综合治疗。对贲门腺癌积极进行放疗建议作为贲门腺癌的治疗措施加以提倡，此点可能成为贲门腺癌在治疗方面最有意义的观念转变之一。

　　关键词：贲门腺癌；外科治疗；病分析

　　Clinical Analysis on the Surgical  Treatment for Cardiac Adenocarcinoma

　　Abstract： Objective：  To investigate  the clinical methods to improve the the effects of the surgical treatment for cardiac adenocarcinoma. Method： Analysis of the surgical treatment as well as the clinical characteristics is summerized for cardiac adenocarcinoma which were radically resected and pathologically identified in the past 10 years.There’re 654 cases of cardiac carcinoma totally,with 561 cases of cardiac adenocarcinoma, 20 cases of  cardiac squamous carcinoma,the rest 73 of  other pathological typed cardiac carcinoma. Result： The 1-year,3-year,5-year,10-year survival rate of  cardiac adenocarcinoma is 50.9%,29.1%,15.9%,11.7% respectively. Conclusion： Clinical diagnosis can be set up upon clinical expression with gastrointestinal barium meal examination ,while histopathological diagnosis and differential diagnosis must be set up upon gastroscopy and pathological examination.The treatment of cardiac adenocarcinoma is  principally combined treatment including surgery, combined with chemotherapy and traditional Chinese medical treatment.It’s suggested that radiotherapy is actively recommended as a part of the  routine therapy for cardiac adenocarcinoma and it may be the most valuable alteration of the clinical therapeutic idea for cardiac adenocarcinoma .

　　Key  words：Cardiac adenocarcinoma；Surgical treatment；Pathological analysis
                                                                       
　　1993年7月至2004年7月,我院经手术治疗及病理证实的贲门部癌肿654例，其中贲门腺癌561例，贲门鳞癌20例，其它病理类型贲门部癌肿73例。现分析过去10年经手术治疗及病理证实的贲门腺癌561例的外科治疗情况，以探讨提高贲门腺癌外科治疗效果的具体方法。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料

　　1.1.1 性别与年龄：561例中, 男453例,女108例;年龄28～79岁，平均年龄51.5±5.6岁。

　　1.1.2 临床表现：大多数患者于出现症状后1～6个月内（平均时间为2.2±1.3月）经胃肠道钡餐、胃镜及病理检查而确诊。临床表现：咽下困难449例(80.1%)、呕吐383例(68.3%)、胸骨后疼痛217例(38.7%)、上腹部饱胀不适128例(22.8%)、上腹部疼痛111例(19.8%)、消瘦、乏力86例(15.3%)、上消化道出血72例，其中黑便48例(8.6%)、呕血24例(4.3%)。

　　1.1.3 术前辅助检查：胃肠道钡餐449例(80.0%)、胃镜及病理检查 383例(68.3%) 。

　　1.1.4 病期分类（S分期）： Ⅰ期22例(3.9%)、ⅡA 期65例(11.6%)、ⅡB期 78例 (13.9%)、Ⅲ期181例(32.3%)、ⅣA期163例(29.1%)、ⅣB期52例(9.3%)。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 手术方式：手术均行贲门癌根治术。左胸径路515例，其中手工吻合111例(19.8%)，应用吻合器404例(72.0%)；经腹46例，其中手工吻合20例(3.6%)，应用吻合器26例(4.6%)。全胃切除35例(6.24%)，上半胃切除526例(93.76%)，伴随肝、脾、胰、隔肌、横结肠等复合脏器切除45例(8.02%)。

　　1.2.2 综合治疗：大多数病例术后配合化疗449例(80.0%)、中医中药329例(58.6%)等综合治疗。本组无1例接受放疗。

　　1.3 随访与统计方法

　　1.3.1 随访：随访6个月～120月，平均63.6±5.2月。 随访率87.8%。失访按死亡计。

　　1.3.2 统计学方法：部分数据以均数±标准差表示。

　　2 结果

　　2.1 术后并发症的发生情况：肺部并发症48例(8.6%）、心血管系统并发症 40例(7.1%)、胸积液38例(6.8%)、切口愈合不良38例(6.8%)、吻合口瘘24例(4.3%)、上消化道出血12例(2.14%)、乳糜胸2例(0.36%)。

　　2.2 抢救与手术死亡率的情况：抢救23例（4.10%），手术死亡12例(2.14%) 。手术死亡原因：吻合口瘘4例、呼吸衰竭4例、循环衰竭2例、上消化道大出血2例。

　　2.3 术后生存率：术后1年、3年、5年、10年生存率分别为50.9%、29.1%、15.9%、11.7%。

　　3 讨论

　　贲门癌在病理组织学类型上以腺癌为主。国内外大宗病例报告的结果，腺癌占84～93.3%［1～4］。本组贲门部癌肿654例，腺癌561例，占85.80%，鳞癌20例，占3.06%。同属于食管癌贲门癌高发区的潮汕地区的揭阳刘祖宏等报道一组5年583例贲门癌，无1例鳞癌［5］；汕头大学医学院肿瘤陈玉泉等报道一组19年1450例贲门癌，资料完整的701例贲门癌中无一例鳞癌［1］。说明潮汕地区的贲门癌组织学类型上以腺癌为主，鳞癌及其它病理类型贲门部癌肿相当少见。

　　鉴于贲门癌以腺癌为主，为了提高贲门癌效果，有必要对作为主要病理组织学类型的贲门腺癌进行专门的研究，通过研究，争取获得对贲门腺癌提出更有针对性的诊断与治疗学指引，更好地开展贲门腺癌临床诊断与治疗。

　　从本组贲门腺癌的临床表现资料，可以发现在各种临床症状上比较典型，临床体检绝大多数缺乏阳性体征。作者认为，不同病理组织学类型的贲门癌的临床表现呈现基本同一性，临床表现可以提示贲门癌的临床诊断，但单纯依靠临床表现难以判断或估计贲门癌的病理组织学类型。同样缺少对比差异性的是贲门腺癌与其它病理类型贲门部癌肿在胃肠道钡餐的形态学表现。因此，通过临床表现与胃肠道钡餐可以提出贲门癌的临床诊断，但是病理组织学类型水平上的诊断与鉴别诊断，只能依靠胃镜及病理检查。近年来有少数病例首先通过腹部B超与CT检查诊断为贲门癌，仍然经过胃肠道钡餐、胃镜及病理检查进一步检查，才最后确诊、手术。大多数情况下，腹部B超与CT是在确诊贲门癌之后，为了排除腹腔转移、确定肿瘤有无外侵、术前判断肿瘤能否切除而开展检查。

　　根据本组贲门腺癌的病理检查结果进行病期分类（S分期）分析，多数病例为中晚期病例。这与贲门癌的临床症状出现较晚的基本特点相符合。在本组贲门腺癌的临床分期与生存率关系的相关性意义方面，可明显看出临床分期与生存率关系的相关性意义：病期越早，5年、10年生存率越高；病期越晚，5年、10年生存率越低。
贲门腺癌的治疗目前主要以手术配合化疗、中医中药等综合治疗。手术治疗贲门癌的价值毋庸置疑。关键是达到根治性切除的标准。其一是病灶周围切除范围足够大，其二是区域淋巴结清扫足够彻底。至于是左胸径路或经腹手术、手工吻合或应用吻合器，根据本组资料，治疗效果均无明显差别。作者注意到，同样是根治性切除，全胃切除的治疗效果不如上半胃切除的治疗效果。其原因考虑还是与全胃切除的病例临床分期大多数较晚有关。全胃切除的病例伴随肝、脾、胰、横结肠等复合脏器切除的几率明显高于非全胃切除者［2］。贲门癌手术治疗的效果与对术前并发病的治疗和术后并发症的防治密切相关。术中与术后早期的监护的重要性已经得到广泛的认同。营养支持的重要性与临床意义已经得到实践的证实。由于贲门癌手术后禁食时间相对比较短，肠外营养支持的应用价值较大。江生等认为，贲门癌术后肠外营养治疗可明显降低吻合口瘘及肺部感染等术后并发症，有利于患者康复，同时，为化疗等综合治疗准备了较好的身体基础，提高对化疗等综合治疗的耐受性，有利于病人早期接受化疗等综合治疗，提高贲门癌综合治疗效果，从而有利于提高病人术后生活质量，提高术后生存率［6，7］。

　　从临床实际情况来看，在贲门腺癌采用手术配合化疗、中医中药等综合治疗方面比较重视，对于配合放疗则有比较大的差距。反映了临床上对贲门癌放疗尤其是贲门腺癌放疗的价值评价较低。主要是认为贲门腺癌对放疗不敏感、或贲门部位较深放疗效果差，因此，往往对贲门腺癌放弃放疗。本组贲门腺癌无一例进行放疗就是这种观念的明显体现。张志贤等认为术前放疗加手术治疗比单纯手术改善和提高了贲门腺癌的治疗效果［8］。提示了临床上对贲门癌放疗的价值有重新认识的必要。本人认为，既然对贲门腺癌积极进行放疗可能提高贲门腺癌术后生存率，建议作为贲门腺癌的治疗重要措施加以提倡。如果多家联合、大宗病例应用结果表明贲门腺癌放疗确有良效，此点可能成为贲门腺癌在治疗方面最有意义的观念转变之一。对于中医中药综合治疗，作者注意到，由于本地区群众对于中医中药治疗的信任程度比较高，本组相当一部分贲门癌患者术前主动接受中医中药综合治疗，另外相当一部分贲门癌患者在未被诊断为贲门癌的早、中期非出于抗癌目的而接受中医中药综合治疗。这两部分患者占较大比例。作者注意到，术前接受中医中药综合治疗的患者，术中渗血较多，术后胸腔引流量也比较多；相应的这部分患者输血量比较多。由于出血、输血量较大可能对免疫功能的造成比较大的干扰，目前研究倾向于认为肿瘤是一种全身性疾病，免疫功能状态与肿瘤的治疗效果有较大的相关性，因此术前接受中医中药综合治疗对贲门癌治疗的影响可能需要进一步的探讨。中医中药综合治疗对贲门癌治疗关键是必须明确诊断、辨证给药、规范治疗。这几方面的工作做好了，结合手术治疗等综合治疗，将可能进一步提高贲门癌的治疗效果。

　　通过分析，认为通过临床表现与胃肠道钡餐可以提出贲门腺癌的临床诊断，但是病理组织学类型水平上的诊断与鉴别诊断，只能依靠胃镜及病理检查；贲门腺癌的治疗目前主要是以手术配合化疗、中医中药等综合治疗。对贲门腺癌积极进行放疗建议作为贲门腺癌的治疗措施加以提倡，此点可能成为贲门腺癌在治疗方面最有意义的观念转变之一。

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　　［1］陈玉泉,卢诗杰, 杨捷生，等.外科治疗贲门癌1450例临床分析［J］. 癌症,1997,04:289-290.

　　［2］张汝刚,方德康,张大为，等.贲门癌的外科治疗结果(附1832例分析)［J］.中华肿瘤杂志,1998,02:140-142.

　　［3］张铁流,周海鹏,刘家林，等.中晚期贲门癌外科治疗1000例临床分析［J］.癌症,1994,04:359-360.

　　［４］马遇庆, 王薇, 陈朝伦，等.新疆不同民族贲门癌753例病理统计分析［J］. 新疆医科大学学报,2001,03:262-263.

　　［5］刘祖宏,杨舜华.揭阳地区贲门癌583例临床病理分析［J］.河南肿瘤学杂志，2004，02：116-117.

　　［6］江生, 蓝斌, 林有光，等.贲门癌术后肠外营养支持的临床观察［J］.肠外与肠内营养,2004,03:155-157.

　　［7］Josef E.Fischer.Metabolism in Surgical Patients:Protein,Carbohydrate and Fat Utilization by Oral and Parenteral Routes.In: David C.Sabinston,Jr.Textbook of Surgery［M］.15th Edition.出版社.Harcourt Asia .W.B.Saunders.1999，9：137-173.

　　［8］张志贤,谷铣之,殷蔚伯，等.贲门癌术前放疗的价值(附370例随机分组研究)［J］.中华放射肿瘤学杂志，1998,02:70-74.